JFHOD

CO.002 - Apport de la ponction guidée par échoendoscopie dans l'évaluation d'adénopathies hypermétaboliques du médiastin inférieur, postérieur et moyen, détectées en TEP-TDM au 18FDG (étude APOGEE)

D. Béchade, C. Bellera, C. Cantarel, I. Soubeyran, M. Debled, F. Chomy, G. Roubaud, M. Fonck, A.L. Cazeau

Introduction

Au cours de la prise en charge des cancers, la forte sensibilité (Se) de la tomographie par émission de positons au 18-fluorodésoxyglucose (TEP) (95-100 %) peut conduire à la mise en évidence d'adénopathies médiastinales hypermétaboliques. Sa plus faible spécificité  (Sp) (89 %) impose parfois une documentation histologique pour éliminer des adénopathies bénignes en raison des conséquences sur la prise en charge thérapeutique. Nous rapportons les résultats d'une étude prospective monocentrique évaluant les performances diagnostiques de la ponction guidée par échoendoscopie (PGEE) dans cette indication.

Patients et Methodes

Etude prospective monocentrique incluant tous les patients chez qui une TEP a mis en évidence des adénopathies médiastinales hypermétaboliques nécessitant une certitude diagnostique, soit lors de la prise en charge initiale d'un cancer, soit lors de l'évaluation du traitement, soit lors de la surveillance. La stratégie diagnostique était définie en réunion de concertation pluridisciplinaire 1 (RCP 1) et l'éligibilité du patient était retenue si une indication théorique de biopsie chirurgicale était posée. Deux groupes de patients étaient définis : patients du groupe A chez qui la biopsie chirurgicale était théoriquement réalisable et patients du groupe B chez qui la biopsie chirurgicale n'était pas réalisable en raison de contre-indications médicales. Pour tous les patients, la stratégie thérapeutique qui aurait été décidée en l'absence de documentation histologique était définie en RCP 1. La PGEE était secondairement réalisée pour les patients des 2 groupes. Toutes les PGEE étaient réalisées par le même opérateur (DB) avec une aiguille de 19-gauge (EchoTip, Cook Endoscopy).

Objectif principal : évaluer les performances diagnostiques en terme de Se et de Sp de la PGEE dans la caractérisation d'adénopathies médiastinales hypermétaboliques en TEP, dans un contexte de nouveau cancer ou de rechute. 

Objectifs secondaires : évaluer la valeur prédictive négative (VPN) de la PGEE, évaluer les performances diagnostiques de la PGEE en fonction du type anatomopathologique de la tumeur primitive, évaluer en RCP 2 l'impact de l'association des 2 techniques sur la prise en charge thérapeutique après PGEE et le pourcentage de gestes diagnostiques chirurgicaux évités (médiastinoscopie ou thoracoscopie), comparer la taille ganglionnaire et l'intensité de fixation en TEP dans le cas de diagnostic confirmé de cancer ou de pathologie bénigne. 

La technique de référence était un scanner thoraco-abdominopelvien à 6 mois et à 12 mois.

Cet essai est enregistré sur le registre international des études cliniques (NCT01892501).

Résultats

Entre 2013 et 2018, 75 patients ont été inclus dont 52 patients éligibles et évaluables pour le critère de jugement principal. Parmi eux, 96,2 % des patients étaient dans le groupe A et 3,8 % des patients dans le groupe B. Les cancers primitifs les plus fréquents étaient mammaires (17,3 %) et bronchiques (13,5 %). Trois passages biopsiques étaient réalisés en moyenne par adénopathie. 

Les ganglions étaient analysés comme malins dans 44,2 % des cas, bénins dans 50 % des cas, atypiques ou suspects dans 3,8 % des cas et le résultat n'était pas contributif dans 2 % des cas. Les ganglions malins étaient métastatiques de cancers du sein dans 21,7 % des cas, de cancers bronchiques dans 17,4 % des cas, de cancers colorectaux dans 17,4 % des cas et de cancers de prostate dans 13 % des cas. Les autres tumeurs primitives étaient ORL, utérines, hépatiques, rénales et lymphomateuses.

La Se de la PGEE était de 92 % (IC95% : 0,74-0,99) et la Sp de 100 %. La VPN était de 87 % (IC95% :  0,59-0,98). 

Un geste chirurgical diagnostique a été nécessaire dans 2 % des cas. L'association de la TEP et de la PGEE a permis de modifier la stratégie thérapeutique par rapport à celle qui aurait été envisagée après la TEP seule, notamment en cas de nature bénigne (pas de traitement dans 61,1 % après confirmation de la nature bénigne versus 13,5 % avant la PGEE). La comparaison des caractéristiques tumorales décrites en TEP chez les patients ayant un diagnostic confirmé de cancer et ceux ayant une pathologie bénigne est en cours. 

Les complications ont été 2 hémorragies non graves et spontanément résolutives.

Discussion

Conclusion

Dans un contexte de prise en charge initiale d'un cancer, de l'évaluation du traitement ou au cours de la surveillance, des adénopathies médiastinales hypermétaboliques en TEP sont souvent décrites. Si un diagnostic de certitude entre la nature maligne ou bénigne des ces adénopathies est nécessaire, les performances diagnostiques de la PGEE, technique peu invasive, sont suffisamment fortes pour éviter une technique de diagnostic chirurgical. L'association de la TEP et de la PGEE des adénopathies médiastinales peut modifier la stratégie thérapeutique qui aurait été envisagée après la TEP seule.

Remerciements

Cette étude bénéficie des financements suivants : Ligue Contre le Cancer, Institut Bergonié, Amgen et Merck