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P.221 - Biopsie hépatique transjugulaire : que faire en cas d’angle cavo-sus-hépatique non favorable ?

M. Kaci, T. Bassaid, M. Baghdadi

Introduction

Le défaut de cathétérisme de la veine sus-hépatique constitue la première cause d’échec de la biopsie hépatique par voie transjugulaire. En effet, à l’état normal, l’angle formé entre la veine sus-hépatique et la veine cave inférieure mesure moins de 60°. Dans certaines situations, suite à des modifications anatomiques, cet angle devient trop élevé, non favorable à l’accès de l’aiguille, rendant la biopsie difficile voire impossible.

Plusieurs techniques ont été décrites pour pallier à cette difficulté, le but de cette présentation est de montrer l’intérêt de la modification manuelle de la courbure distale de la canule métallique et son adaptation à l’angle cavo-sus-hépatique du patient.

Patients et Methodes

Chez 38 patients atteints d’une hépatopathie chronique, candidats à une biopsie hépatique par voie transjugulaire, l’angle cavo-sus-hépatique a été mesuré systématiquement. Une aiguille semi-automatique (set Quick–core de 18 gauge) comportant une canule rigide avec une extrémité distale préformée de 30° a été utilisée.

 L’angle cavo-sus-hépatique a été estimé en traçant, sur un cliché numérisé, une tangente au rachis dorsal, et celle du cathéter en position sus-hépatique.

Lorsque cet angle était élevé, non favorable au passage de la canule métallique et après échec de deux tentatives de sa mise en place dans la veine sus-hépatique par l’l’utilisation d’un guide plus rigide, l’extrémité distale de la canule métallique a été modifiée manuellement et adapté à l’angle cavo-sus-hépatique du patient.

Nous avons analysé les valeurs, les situations pouvant modifier l’angle cavo-sus-hépatique et les méthodes utilisés pour faciliter le passage dans la veine sus-hépatique.

Résultats

L’angle cavo-sus-hépatique mesurait en moyenne 48,2° (30° - 72°).  Chez 32 patients (84,2%),   il était inférieur à 60° laissant passer la canule métallique dans la veine sus-hépatique droite sans difficulté. Chez 6 patients (15,8%), cet angle était élevé, estimé en moyenne à 68,1° (62° -72°) non favorable, il constituait un obstacle anatomique à l’accès de la canule métallique dans la veine sus-hépatique droite.  Il s’agissait d’une cirrhose hypotrophique dans 4 cas et d’une ascite refoulant le diaphragme vers le haut dans 2 cas.

Apres échecs de deux tentatives de sa mise en place au niveau sus-hépatique, la canule a été modifiée manuellement, en accentuant sa courbure pour former un nouvel angle mesurant en moyenne 50°. La biopsie a été réalisée avec succès dans 5 cas (83,3 %).

Un échec était dû à l’impossibilité d’accéder à la veine sus-hépatique droite malgré la modification technique, chez un patient cirrhotique avec atrophie hépatique importante ayant un angle cavo-sus-hépatique à 72°.

Les prélèvements tissulaires hépatiques ont été obtenus avec 2 passages. La longueur moyenne des fragments était de 13,5 mm   (5-20mm) .L’étude histologique était possible dans 5 cas (83%), en faveur d’une cirrhose dans 3 cas, une hépatite auto-immune dans un cas et d’un foie cardiaque dans un cas. Une complication mineure est intervenue lors du passage du guide métallique dans l’oreillette droite à type de tachycardie supraventriculaire, spontanément résolutive.   

Discussion

Conclusion

La modification manuelle de la courbure distale des aiguilles semi-automatiques et son adaptation à l’angle cavo-sus-hépatique du patient permet d’accéder au foie avec plus de facilité et de sécurité, et de diminuer les échecs de la biopsie hépatique par voie transjugulaire.

Remerciements