Cancer de l'œsophage

C’est une tumeur maligne qui comporte deux types principaux (selon l’étude au microscope) :

• Cancer épidermoïde
  Son aspect rappelle la muqueuse normale de l’œsophage. Il représente trois quart des cas.
• Adénocarcinome
  Son aspect rappelle une muqueuse  proche de celle de l’estomac et de l’intestin. Il survient souvent sur une modification du revêtement de la partie basse de l’œsophage : une métaplasie glandulaire intestinale, appelée endo-brachy œsophage (EBO) ou « muqueuse de Barrett ».
• Autres tumeurs
  Il existe d’autres tumeurs de l’œsophage beaucoup plus rares ; malignes (sarcome, mélanome) ou bénignes (léiomyome).

C’est le 3ème cancer digestif en France (derrière le cancer colorectal et le cancer de l’estomac).
Il est plus fréquent chez l’homme que chez la femme. Le cancer épidermoïde de l’œsophage est favorisé par la consommation d’alcool et de tabac.
Sa fréquence est particulièrement élevée dans le département du Calvados (30 pour 100 000 chez l’homme et 1 pour 100 000 chez la femme).

•  Cancer épidermoïde
  
Le risque est très nettement augmenté en cas de consommation exagérée d’alcool et chez les fumeurs.
• Adénocarcinome
  
Le risque est augmenté en cas de muqueuse de Barrett (voir chapitre RGO). La muqueuse de Barrett est une complication possible du reflux gastro-œsophagien (RGO), qui nécessite une surveillance particulière et régulière par endoscopie, du fait du risque accru de cancer.

• Dysphagie (voir ce chapitre)

  C’est le signe majeur. C’est une sensation de blocage ou de gêne au passage des aliments après la déglutition, ressentie dans la poitrine derrière le sternum. Elle est surtout présente avec les aliments solides. Elle traduit le rétrécissement (sténose) de la lumière de l’œsophage secondaire à la tumeur.
• Autres signes

  Amaigrissement, régurgitations, anémie avec saignements digestifs, anorexie (perte d’appétit), hypersialorrhée (excès de salive dans la bouche).

• Endoscopie (EOGD)
  C’est l’examen clé. Elle peut être faite après une anesthésie locale de la gorge ou sous anesthésie générale. L’aspect est celui d’une tumeur, bourgeon obstruant la lumière et entrainant un rétrécissement (sténose). Les biopsies permettent, si elles sont positives, d’affirmer le diagnostic de cancer et de préciser son type (cancer épidermoïde ou adénocarcinome).
• Autres examens
  La radiographie (transit baryté oeso-gastro-duodénal, TOGD) est moins performante que l’endoscopie. Elle est parfois utilisée dans le bilan avant traitement.

C’est un bilan destiné à déterminer l’extension de la tumeur et éventuellement son opérabilité. Il comprend les 2 volets suivants.

1°) Evaluation de l’état général
  - des comorbidités (autres maladies) ;
  - de l’état général par une classification dite classification de l’OMS ;
  - de l’état nutritionnel (par des dosages dans le sang…) ;
  - de l’état respiratoire ;
  - bilan cardiaque.

2°) Bilan d’extension de la tumeur (de résécabilité)

Il évalue l’extension de la tumeur :
  - au niveau de l’œsophage (profondeur à travers la paroi, atteinte des ganglions ;
  - à distance : recherche de localisations secondaires (métastases) au niveau du foie (hépatiques) et du poumon notamment.

Il peut comprendre les examens suivants :

• Scanner thoraco-abdominal
  Cet examen tomodensitométrique évalue notamment l’extension en profondeur, vers le médiastin et l’arbre respiratoire (trachéo-bronchique) et peut détecter des métastases hépatiques ou pulmonaires
• Echo-endoscopie
  Elle est un peu plus performante que le scanner mais elle nécessite généralement une anesthésie générale et peut être incomplète en cas de sténose serrée. Elle est importante lorsqu’on envisage un traitement endoscopique (cancer superficiel)
• Transit baryté de l’œsophage
  Il précise bien le siège et la longueur d’une tumeur
• Autres examens :
  - Il peut s’agir d’un examen ORL ou d’une bronchoscopie pour rechercher un cancer associé (notamment ORL) et/ou évaluer le retentissement du cancer de l’œsophage (paralysie laryngée par atteinte d’un nerf dans le médiastin au contact de la tumeur oesophagienne, fistule entre l’œsophage et le tractus respiratoire).
  - Une scintigraphie osseuse ou un scanner cérébral seront réalisés s’il existe des signes faisant craindre une métastase à ce niveau.
  - Pet-scan (tomographie par émission de positons). C’est un examen intéressant pour la recherche de métastases à distance, en particulier lorsqu’on envisage une résection chirurgicale.

Différentes modalités thérapeutiques peuvent être envisagées, parfois de façon combinée (radio-chimiothérapie) ou successive.

Chaque cas est discuté en réunion de concertation multidisciplinaire (RCP) qui associe notamment gastroentérologue, chirurgien, radiologue et cancérologue. Les propositions thérapeutiques dépendront des résultats des bilans d’opérabilité et de résécabilité.

1°) Chirurgie

Plusieurs techniques sont possibles, les plus utilisées sont les suivantes :
    •    Œsophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire et plastie gastrique (l’estomac est monté à l’intérieur du thorax pour remplacer l’œsophage thoracique qui a été enlevé)
    •    Œsophagectomie sans thoracotomie (sans ouvrir le thorax) en cas de problème respiratoire.

2°) Radiothérapie

La radio-chimiothérapie concomitante s’adresse aux cancers non opérables ou non résécables et n’ayant pas de métastases à distance. Les résultats sont comparables à ceux de la chirurgie. Si nécessaire, un traitement chirurgical complémentaire est parfois discuté.

3°) Chimiothérapie palliative

Elle est recommandée en cas de métastases chez des sujets en bon état général

4°) Endocopie

• A visée curative
  Elle s’adresse à des cancers superficiels (après examen par échoendoscopie).
  La résection muqueuse est alors le traitement de choix, car il permet un examen histologique (au microscope) de la pièce de résection, contrairement aux autres méthodes (laser, photothérapie dynamique, curiethérapie).
• A visée palliative
  Il s’agit de méthodes destinées à lutter contre la dysphagie et à rétablir la possibilité d’un passage des aliments (et de la salive) à travers l’œsophage vers l’estomac : dilatation, prothèses (en particulier en cas de fistule bronchique), destruction tumorale (laser, coagulation…).

Il dépend de plusieurs facteurs et surtout de l'extension de la tumeur localement et à distance, et du traitement que l'on a proposé.