Cancers du foie et des voies biliaires

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Cancers du foie et des voies biliaires

Les cancers primitifs du foie et des voies biliaires, dont fait partie le principal type de cancer hépatique - le carcinome hépatocellulaire (CHC) - représentent un enjeu majeur de santé publique. Ces cancers sont encore diagnostiqués trop tardivement, alors qu’il existe la possibilité d’un traitement curatif à un stade précoce.

En 2018, le nombre de cas de cancer du foie était estimé à 8 150 chez l’homme et à 2 430 chez la femme. Dans la population féminine, l’incidence du cancer du foie a augmenté sur la période 1990-2018, avec un taux qui s’accroît en moyenne chaque année de 3,5 %, quelle que soit la tranche d’âge.

Cependant, même si l’augmentation est plus importante chez la femme, le nombre de cancers hépatiques reste beaucoup plus élevé chez l’homme. Chez ce dernier, l’augmentation du taux d’incidence est de 1,6 % par an. L’augmentation de l’incidence peut être expliquée en partie par l’épidémie liée au virus de l’hépatite C (VHC) dans les années 1980 avec, comme conséquence, l’augmentation du nombre de cirrhoses liées au VHC vingt ans plus tard ; par une meilleur prise en charge de la cirrhose, ce qui permet aux patients d’atteindre l’âge de survenue du cancer du foie (65 ans) ; et par l’augmentation de l’obésité, qui est un facteur de risque reconnu.

Le carcinome hépatocellulaire ou hépatocarcinome (CHC) représente près de 70 % des cancers primitifs du foie. Il se développe à partir des cellules spécialisées du foie - les hépatocytes - pratiquement toujours au cours de l’évolution d’une maladie chronique du foie au stade de cirrhose. La première cause de cirrhose en France reste l’alcool. Un carcinome hépatocellulaire peut survenir chez des patients atteints d’hépatite B chronique avant le stade de cirrhose, rarement chez des patients sans maladie du foie sous-jacente.

Le deuxième cancer primitif du foie le plus fréquent est le cholangiocarcinome. Il se développe à partir des cellules biliaire (cholangiocytes). 

Il existe par ailleurs des tumeurs bénignes du foie. Les trois plus fréquentes par ordre de fréquence sont l’angiome hépatique, l’hyperplasie nodulaire focale et l’adénome hépatocellulaire ou hépatique. Seul l’adénome peut se compliquer, avec un risque de saignement et de dégénérescence.

Quelles sont les causes ?

De la cirrhose au cancer

Dans neuf cas sur dix, un cancer primitif du foie est une complication d’une maladie chronique du foie appelée cirrhose et qui peut même apparaître dès un stade de fibrose avancée (les cellules du foie agressées de manière prolongée meurent et sont remplacées par du tissu fibreux : la « fibrose »).

Au cours de la cirrhose, l’incidence du carcinome hépatocellulaire est de l’ordre de 2 à 5 % par an. Fragilisés, les hépatocytes se transforment alors en cellules malignes.

Qui présente un risque ?

Cirrhose, infection par le VHB et VHC… ouvrir l’œil

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) se développe le plus souvent sur une maladie chronique du foie qui conditionne la prise en charge et souvent le pronostic.

L’alcool représente la première cause de maladie chronique du foie associée au carcinome hépatocellulaire, suivi par l’infection par les virus de l’hépatite B (VHB) et de l'hépatite C (VHC) et un excès de graisse dans le foie : la stéatose hépatique ou NASH, résultat de désordres métaboliques, dont le diabète, le surpoids et l’obésité. 

Le tabagisme au long cours et l’hémochromatose qui est une maladie liée à un excès de fer dans l’organisme, sont également des facteurs de risque de cancer du foie.

Les facteurs de risque sont le sexe masculin, l’âge, la durée d’évolution de la maladie du foie, l’association de plusieurs causes de maladie chronique hépatique (prise d’alcool et infection par le virus de l’hépatite C par exemple) ainsi que la présence d’un diabète.

Les examens

L’échographie, premier examen indispensable à la démarche diagnostique

Une série d’examens permettent non seulement de diagnostiquer un cancer du foie mais également d’évaluer l’état de santé du foie.

Une échographie abdominale est utile pour repérer d’éventuels nodules à la surface du foie. Un scanner du thorax, de l'abdomen et du pelvis (tomodensitométrie thoraco-abdomino- pelvienne), confirme ensuite le diagnostic de cancer du foie vu à l’échographie, mais permet aussi de localiser d'autres nodules et d'éventuelles extensions de la tumeur sur d'autres organes (ganglion, os, poumon, glande surrénale, péritoine).

Une imagerie par résonance magnétique (IRM) peut remplacer un scanner, voire être réalisée en complément de celui-ci. L’IRM fournit des images précises de la tumeur et permet de visualiser une éventuelle extension.

Si aucune imagerie n’a été en mesure d’affirmer le diagnostic de cancer, une ponction-biopsie hépatique dirigée par l’échographie doit être pratiquée. Cela consiste à prélever avec une grande aiguille un fragment de tissu ou d'organe afin de l'analyser au microscope. Elle n’est pas systématique.

Le dosage d’une protéine, l’alpha-fœtoprotéine, peut être utilisé pour suspecter le diagnostic quand son taux est très élevé. Cependant, un taux normal n’élimine pas le diagnostic et il existe des résultats faussement positifs.

Le diagnostic du cancer du foie est malheureusement le plus souvent tardif et le taux de survie à cinq ans est inferieur à 10 %.

Les traitements

30 % des patients bénéficient d’un traitement à visée curative
 
Les petites tumeurs (elle peuvent être uniques, de taille inférieure à cinq centimètres ou multiples avec au maximum trois nodules de trois cm de diamètre) peuvent bénéficier d’un traitement à visée curative : chirurgie de résection de la tumeur ou ablation percutanée par radiofréquence (traitement radiologique qui détruit la tumeur) pour les patients avec un foie qui fonctionne correctement, ou la greffe de foie lorsqu’il dysfonctionne. 
 
Dans les autres cas, un traitement palliatif radiologique administré par l’artère du foie (chimio/radio-embolisation) ou une chimiothérapie (thérapie ciblée) par voie orale est proposé. 
 
Le traitement personnalisé est décidé de manière collégiale entre médecins de spécialités différentes au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). 
 
Les traitements curatifs : 
 
  • L’ablation partielle du foie - résection chirurgicale ou hépatectomie partielle - est privilégiée lorsque le foie fonctionne normalement, y compris en cas de cirrhose. Cette technique n’est réalisable que dans seulement 10 % des cas. Le chirurgien retire la partie du foie hébergeant la tumeur. Il peut s’agir d’un ou de deux segments de foie et parfois jusqu’à un lobe entier. L’opération peut être réalisée par cœlioscopie (laparoscopie), sous contrôle échographique. Elle consiste à remplacer l’ouverture de l’abdomen (opération de chirurgie ouverte par laparotomie) par plusieurs petites incisions, au travers desquelles le chirurgien fait passer ses instruments chirurgicaux et un système optique.
  • Une seconde solution est la destruction par la chaleur de cette partie du foie. Elle est réalisée au travers de la peau grâce à des ondes via une sonde (« destruction tumorale percutanée par radiofréquence »). Le choix de cette technique dépend de la taille de la tumeur et de la localisation. L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale par un radiologue interventionnel spécialisé dans les traitements assistés par imagerie médicale (scanner ou échographie, dans ce cas précis). La cryothérapie, c’est-à-dire l’utilisation du froid plutôt que de la chaleur, est parfois utilisée. 
L’arrêt de la consommation d’alcool est impératif, faute de quoi l’inflammation générée empêche le foie de se régénérer après l’intervention, avec un risque d’insuffisance hépatique grave.
 
Ces traitements - chirurgical ou par radiofréquence - sont associés à des taux importants de récidive tumorale intrahépatique (80-85 % de récidives à cinq ans).
 
  • En revanche, lorsque le foie est trop abimé pour fonctionner correctement, les résections du foie ne sont pas possibles. La solution est radicale au moyen d’une transplantation hépatique. La greffe d’un foie sain en replacement du foie atteint permet de traiter à la fois le cancer et la maladie chronique du foie. Le taux de survie à cinq ans est de 70 %.
    Elle est contre-indiquée si la tumeur a envahi les vaisseaux reliés au foie ou si des métastases sont présentes dans d’autres organes, ainsi qu’après l’âge de 70 ans en cas de maladies associées.
Les traitements palliatifs :
 
Dans la majorité des cas, enlever la tumeur n’est pas possible. L’option curative n’est pas envisageable du fait des caractéristiques tumorales (taille, localisation, nombre de tumeurs, envahissement des vaisseaux, existence de métastases) et/ou de la sévérité de la maladie hépatique sous-jacente et/ou des comorbidités. L’administration de médicaments anticancéreux permet alors de diminuer la talle de la tumeur et freiner la progression du cancer, éventuellement dans l’attente d’une greffe, soit par chimioembolisation, soit par thérapie ciblée. 30 à 40 % des patients non candidats à un traitement curatif pourront néanmoins recevoir un traitement antitumoral par chimioembolisation artérielle intrahépatique ou chimiothérapie per os (par voie orale).
 
  • La chimioembolisation associe un traitement médicamenteux (une chimiothérapie) injecté dans le foie à un blocage du sang qui alimente la tumeur (une embolisation). Le radiologue interventionnel incise au niveau du pli de l'aine pour insérer un tube fin (cathéter) dans l'artère fémorale puis l’aorte (grosse artère de l'abdomen) pour rejoindre l'artère hépatique qui irrigue le foie. Par artériographie (imagerie radiologique des différentes artères du foie), il visualise celle qui alimente la tumeur. Il injecte ensuite le traitement de chimioembolisation (chimiothérapie et agents d'embolisation, sortes de petites billes microscopiques qui obstruent l’artère). La tumeur subit à la fois l’action de la chimiothérapie et le manque d’oxygène lié à l’obstruction de l’artère. 
  • Les traitements anticancéreux per os sont des médicaments dits de « thérapie ciblée ». Ils possèdent une autorisation de mise sur le marché (AMM) lorsque le cancer du foie se trouve à un stade avancé et lorsque la personne atteinte ne peut pas subir de chirurgie ou que le cancer ne réagit plus aux autres traitements. Ce sont des inhibiteurs de tyrosine kinase (sorafénib en 1ère ligne ; régorafénib ou cabozantinib en 2ème ligne). Ces dernières jouent un rôle dans la croissance et la dissémination des cellules cancéreuses, ainsi que dans le développement de nouveaux vaisseaux sanguins irriguant ces tumeurs. En bloquant ces enzymes, ces médicaments freinent la croissance des cellules cancéreuses et coupent l’irrigation sanguine leur permettant de croître. Une étude récente vient de montrer un bénéfice d’un autre type de traitement : l’immunothérapie en première ligne en remplacement du sorafénib.
Enfin, 30 à 40 % des patients avec un carcinome hépatocellulaire recevront un traitement exclusivement symptomatique. 
 
Les soins de support (prise en charge de la douleur et des effets secondaires, soutien psychologique, conseils diététiques, aide aux démarches administratives et sociales, etc.) sont assurés par l’équipe soignante ou par des professionnels spécialisés.

Copyright : © SNFGE, Société Nationale Française de Gastro-Entérologie
Expert / Relecteur : Pr C. Bureau / Pr J-M. Péron
En collaboration avec l'
AFEF, Association Française pour l'Etude du Foie
Rédaction : H. Joubert - Dessin : O. Juanati
​Février 2020