JFHOD

CO.131 - Cholédocoduodénostomie guidée par écho-endoscopie en 1 temps avec stent d’apposition luminale versus technique conventionnelle en 3 temps en cas d’échec de CPRE pour obstruction biliaire distale

G. Mathivon, A. Mulliez, E. Chartrain, B. Buchard, O. Rouquette, L. Poincloux

Introduction

Le drainage biliaire guidé par écho-endoscopie (EUS-BD) est devenu le traitement de première intention des obstructions biliaires malignes en cas d'échec de CPRE. Les résultats sont comparables pour l’hépaticogastrostomie (EUS-HGS) et la cholédocoduodénostomie (EUS-CDS). L’EUS-HGS est cependant jugée plus difficile techniquement et bien que plus simple, l’EUS-CD conventionnelle comprenant 3 étapes (CDS3) présente un taux de complications d'environ 20% notamment en raison d’échanges de matériel et d’une dilatation du trajet de fistule avant déploiement du stent. Récemment, l'utilisation de stents métalliques d’apposition luminale intégrés à un cystotome (ECE-LAMS) et permettant une procédure en 1 temps (CDS1) a montré des taux de succès technique et clinique élevés avec un faible taux de morbidité. Il n’y a pas d’étude comparative à ce jour. Le but de notre étude était de comparer la CDS1 à la CDS3 en termes de morbidité et d’efficacité dans un centre expert.

Matériels et méthodes

Les CDS1 réalisées entre décembre 2018 et aout 2020 ont été comparées rétrospectivement aux procédures de CDS3 réalisées entre janvier 2013 et septembre 2019 par les 2 mêmes opérateurs entrainés (LP, OR). Toutes les EUS-CDS1 ont été réalisées avec une Hot Axios de 6mm de diamètre, en courant de section pure sans fil-guide lorsque la dilatation de la VBP était ≥ 15mm. Le critère de jugement principal était le taux d'événements indésirables précoces et tardifs. Les critères secondaires étaient les succès technique et clinique, les durées de procédure, les doses d’irradiation et les durées d’hospitalisation.

Résultats

81 patients en échec de CPRE ont bénéficié d’une EUS-CD (42 CDS3 et 39 CDS1) dont 7 avec data insuffisantes ou perdus de vue (6 CDS3 et 1 CDS1). Au final, 74 patients ont été inclus dans l’analyse statistique, 36 patients traités par CDS3 et 38 par CDS1. Les groupes CDS1 et CDS3 étaient comparables en termes de sexe, de présence d'ascite, de bilirubinémie moyenne avant procédure, d'étiologie d’obstruction biliaire, de cause d'échec de la CPRE et d’indication de drainage. L’âge était supérieur dans le groupe CDS1(75+/-9 ans groupe CDS1 vs 70 +/- 9.9 ans groupe CDS3, p = 0.034), ainsi que le diamètre de la VBP (moyenne 18mm +/- 2.8 groupe CDS1 vs 16mm +/- 3.6 groupe CDS3, p=0.025). 1 patient (2,7%) dans le groupe CDS1 et 5 patients (13,89%) dans le groupe CDS3 ont présenté un événement indésirable précoce (p = 0,107), respectivement une pancréatite modérée (par CPRE concomitante) vs 3 septicémies modérées et 2 hémorragies sévères dont 1 mortelle. 14 patients CDS3 et 5 patients CDS1 ont présenté une récidive d’angiocholite à long terme, dans un délai moyen de 154 jours avec un taux de migration significativement plus faible dans le groupe CDS1 (0% vs 16,6%, p = 0,011) mais l’étude de survie n’a montré aucune différence en termes de récidive à distance une fois rapportées aux durées de suivi des patients. Les taux de succès technique étaient respectivement de 97% (37/38) dans le groupe CDS1 et de 100% (36/36) dans le groupe CDS3. Les taux de réussite clinique étaient de 92% (34/37) (89% en ITT) dans le groupe CDS1 et de 91% (33/36) dans le groupe CDS3 respectivement. Il existait une différence significative portant sur la durée de procédure (86 +/- 30 min groupe CDS3 vs 36 +/- 23 min groupe CDS1, durées incluant une CPRE concomitante, p <0,001), le taux d'irradiation (7492mGy.cm2 +/- 7355 groupe CDS1 vs 47021mGy.cm2 +/- 32839 groupe CDS3, doses incluant une CPRE concomitante, p <0,001) et durées d’hospitalisation (9 jours +/- 16 vs 20 jours +/- 34 dans les groupes CDS1 et CDS3 respectivement, p = 0,007).

 

Discussion

Conclusion

L'EUS-CDS 1 temps avec ECE-LAMS semble plus sûre, aussi efficace et plus simple que l'EUS-CDS conventionnelle en 3 temps avec un taux d’irradiation réduit voire supprimé et une durée d’hospitalisation plus courte. La perméabilité d’un LAMS de 6mm à long terme semble comparable. Cette technique doit être comparée à la CPRE en première intention pour traiter les obstructions biliaires malignes distales.

Remerciements