JFHOD

CO0 - Colites ischémiques après chirurgie aortique : intérêt d'un traitement agressif

Trésallet Christophe, Nguyen-Thanh Q, Kieffer E, Thabut D, Rouby JJ, Menegaux F
Introduction

Les colites ischémiques (CI) après chirurgie aortique sont graves, souvent mortelles. L'incidence est estimée à 2-3 %. Il est admis que les lésions non ulcérées limitées à la muqueuse colique (stade 1) peuvent être traitées médicalement alors que les nécroses transmurales (stade 3) imposent une colectomie en urgence. En revanche, pour les ischémies incomplètes (stade 2), les traitements diffèrent selon les centres ce qui explique des taux de survie très disparates dans les études publiées. Nos objectifs ont été d'étudier les résultats d'une attitude chirurgicale "agressive", en particulier pour les stades 2 avec défaillance multiviscérale (DMV). Nous avons aussi cherché à définir un score de gravité des CI afin de standardiser le traitement de cette complication.

 

Patients et Méthodes

De janvier 1997 à décembre 2003, 1786 reconstructions de l'aorte ont été effectuées. Le diagnostic de CI et la détermination de son stade ont reposé essentiellement sur l'endoscopie digestive basse. La gravité clinique a été évaluée avec le score SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment). Un score de "Sévérité de la Colite Ischémique" (SCI) associant stades endoscopiques et score SOFA a été créé puis testé, afin de déterminer quand et quels patients pouvaient bénéficier d'une colectomie. Les stades 2 + DMV et les stades 3 ± DMV ont eu une colectomie adaptée à l'étendue des lésions (gauche, subtotale ou totale). Les facteurs influençant la mortalité ont été recherchés par une analyse univariée utilisant un modèle de regression logistique.

 

Résultats

49 CI ont été diagnostiquées (2,7 %), dont 32 après cure d'un anévrysme de l'aorte abdominale, programmée (16/815, 2 %) ou en urgence (16/90, 18 %), 9/442 (2 %) après cure d'un anévrysme de l'aorte thoraco-abdominale, 3/364 pour sténose de l'aorte abdominale (2 %), et 5/75 (7 %) après allogreffe aortique. Vingt quatre patients (49 % des CI) ont été opérés en urgence avec un SCI moyen de 31 ± 6. Dix neuf des 25 patients traités initialement médicalement ont été opérés dans un délai médian de 1 jour (0,8-11 jours) pour une évolution vers un stade 3 (16 malades dont 15 avec DMV) ou un stade 2 avec DMV (3 malades). Leur SCI était de 29 ± 8. Les 6 malades non opérés avaient un SCI moyen de 19 ± 3. Au total, 88 % des CI ont été opérées. La mortalité globale a été de 47 %  : 57 % des stades 3 (20/35), 37 % des stades 2 avec DMV (3/8), et 0 % des stades 1 ou 2 sans DMV (0/6). Les facteurs pronostiques significatifs ont été les transfusions au cours de la revascularisation aortique, le stade endoscopique final, la DMV, le score SCI, et la nécessité d'une résection colique. Les autres facteurs (âge, sexe, pathologie aortique, stade endoscopique initial, SOFA) n'étaient pas significatifs.

 

Conclusion

A partir d'une large série de CI après chirurgie aortique, notre étude propose une stratégie thérapeutique basée sur un score associant stade endoscopique et DMV. Nous préconisons une attitude chirurgicale agressive et précoce pour les stades 2 avec DMV, ce qui a permis d'obtenir des résultats très encourageants.