JFHOD

Introduction

Le POEM est la méthode de référence du traitement de l’achalasie. Son efficacité est comparable à la chirurgie et semble supérieure à celle de la dilatation pneumatique. La survenue d’un RGO est fréquente après un POEM mais variable selon sa définition et selon les séries. Dans une étude de consensus récent par Inoue et al, la fréquence des signes clinique de RGO, d’oesophagite érosive et de pHmétrie était de respectivement 8.5 à 19% ; 13 à 29% et 39 à 48%. Les facteurs de risque de survenue d’un RGO post POEM sont le site de la myotomie (antérieur vs postérieur),  la section des  deux couches de la musculaire et un ATCD de myotomie de Heller alors que le type d’achalasie (I,II ou III) ne semble pas jouer un rôle. Enfin une longueur de la myotomie intra gastrique de plus de 25mm semble aussi associer à la survenue d’un RGO pathologique. Néanmoins, il n’existe pas de méthode simple de mesurer la longueur de la myotomie sur le versant gastrique du cardia. Récemment, des auteurs japonais ont décrit l’existence dans le cardia de vaisseaux perforants qui permettraient de repérer délimiter le  cardia anatomique. Le but de ce travail a été 1-de déterminer le faisabilité de cette technique en routine, de décrire une nouvelle technique de mesure de la longueur de la myotomie dans le cardia et de corréler ces résultats avec la survenue d’un RGO mesuré par pHmétrie.

Patients et Methodes

15 patients consécutifs ayant eu un traitement endoscopique par POEM ont été inclus prospectivement dans cette étude. La création du tunnel est réalisée à 5 heures avec un TTKnife  en spreadcoagulation dans l’œsophage et en swiftcoagulation dans le cardia. Après repérage et dissection  des  2 vaisseaux perforants, une myotomie est réalisée depuis le premier vaisseau exposé, en passant soit à droite le long de la petit courbure, soit entre les pédicules vasculaires pour que cette myotomie préserve les fibres obliques de l’estomac qui sont situées à gauche des pédicules. La longueur de la myotomie a été mesurée en faisant des marques graduées tous les 5 mm sur la gaine du bistouri avec un feutre indélébile. La myotomie était effectuée ensuite en coupant les deux couches musculaires en accord avec la Technique de Tanaka. Tous les patients ont été évalués sur le plan clinique, endoscopique et pHmétrie par méthode Bravo dans un délai de 6 mois.

Résultats

15 patients consécutifs ont été inclus dans cette étude par un seul opérateur (10 hommes et 5 femme, moyenne d’âge de 52 ans). 13 patients avait une achalasie de type II et 2 patients une achalasie de type I. Parmi les 15 patients, deux avaient eu un traitement par dilatations pneumatique, 1 une myotomie de Heller et 1 patient un POEM. Les vaisseaux perforants étaient repérés dans 100% des cas. La longueur moyenne de la myotomie gastrique est de 23 mm (20-25mm). La durée moyenne du geste était de 36 minutes. Aucune complication à type de perforation ou de fuite n’a été retrouvée. 10 patients des 15 inclus ont eu un examen de contrôle par PH-metrie par capsule bravo (5 en attente). Sur le plan clinique, une amélioration de la dysphagie était notée dans 93%, la présence de signes clinique de RGO était retrouve dans 5/15 patients, d’oesophagite stade C et D dans aucun patient et de RGO phmétrique chez 7/10 patients. 

Discussion

Conclusion

1-Le repérage des vaisseaux perforants est retrouvé dans 100 des cas. 2- Notre technique permet  de mesurer la longueur de la myotomie intra gastrique dans 100 des cas. 3-Une myotomie de moins de 25 mm est associée avec une efficacité de 93% et un RGO pathologique dans 33 % des cas. Il reste à déterminer l’utilité d’une myotomie de moins de 25 mm, la section respective de la circulaire ou des des couches msuculaires dans le cardia, le si§ge de la section (à travers les fibres obliques ou le long de la petite courbure gastrique).

Remerciements