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CO.072 - Curriculum de dissection sous-muqueuse en France : comparaison des courbes d’apprentissages de 3 centres experts français

M. Schaefer, T. Wallenhorst, R. Legros, A. Lamoureux, J. Albouys, S. Hahn, M. Dahan, C. Gouynou, H. Lepetit, J.B. Chevaux, J. Jacques

Introduction

La dissection sous muqueuse (DSM) s’impose comme une technique de référence pour la résection des tumeurs superficielles du tube digestif. Son développement en Europe reste limité comparé à nos confrères japonais. L’ESGE a publié récemment des recommandations pour la formation des opérateurs. L’objectif de cette étude était la comparaison des courbes d’apprentissage de DSM en fonction de la formation initiale dans des centres européens.

Patients et Methodes

450 patients ont été inclus pour analyser les courbes d’apprentissage des 150 premiers cas de trois centres experts français au curriculum différent : un centre à deux opérateurs formés de manière autonome et concomitante sur modèle animal (centre A)(03-2012 à 12/2017), un centre avec un opérateur formé sur modèle animal et avec échanges avec experts français (centre B)(09/2016 à 04/2019) et un centre avec un opérateur formé un an auprès d’un expert européen et sur modèle animal (centre C)(06/2016 à 09/2019). Les données étaient recueillies prospectivement pour les 150 premières procédures de chacun des trois centres. Le critère de jugement principal était le taux de résection curative. Les critères de jugement secondaire étaient le taux de résection monobloc, la taille des lésions, la vitesse de dissection, le taux de perforation et d’hémorragies, la vitesse de dissection et la répartition par organes.

Résultats

Respectivement, pour les centres A, B et C, les taux de résection monobloc étaient de 96,0%, 91,3% et 94%, les taux de résection R0 histologique de 79,3%, 77,3% et 81,8% et les taux de résection curative de 73,3%, 73,3% et 73,4%, sans différence significative.

Pour l’ensemble des centres, il existe une amélioration significative des taux de résection curative, après la 75 ème Dissection (77,8% vs 68,9%, p=0,034).

La taille moyenne des lésions réséquées augmentait significativement avec l’expérience (1507 mm2 avant 75 procédures vs 1904 mm2 après 75 procédures, p<0,0001) alors que les durées de procédures diminuaient significativement (126,3 min vs 90,7 min, p=0,036).

Les taux de perforation respectifs des centres A, B et C étaient de 8,0%, 2,7% et 7,5%.

La vitesse de dissection était significativement plus élevée dans les centre B et C que dans le centre A, respectivement 22,8 mm2/min, 19,49 mm2/min et 13,52 mm2/min (p<0,0001). La vitesse augmentait avec le nombre de procédures (fig 1).

La répartition des lésions étaient différente en fonction des centres avec significativement plus de dissection colique dans les centres B et C de formation récente.

Les centres B et C utilisaient plus souvent des méthodes de contre traction par clips et élastiques que le centre A au début de leur expérience avec respectivement 63,3%, 67,7% et 25,33% des procédures (p<0,0001). Les centres B et C réalisaient plus de dissections coliques que le centre A (respectivement 57,3% et 38,0% vs 19,3%, p<0,0001) (fig 2). Le délai moyen pour recruter 30 patients était de 247 jours mais diminuait au cours du temps (fig 3).

Discussion

La courbe d’apprentissage semble plus rapide pour les deux centres à la formation plus récente grâce notamment à l’utilisation fréquente des systèmes de traction. Malgré une formation moins complète que celle recommandée récemment par l’ESGE les résultats de ces 3 centres sont excellents atteignant les objectifs recommandés y compris en dissection colique, localisation pourtant non recommandée durant l’apprentissage. Les progrès après 75 dissections en terme de résection curative sont expliqués à la fois par une meilleure maîtrise technique mais également par des progrès en caractérisation, préalable indipensable à la pratique de la DSM.

Conclusion

La formation en dissection sous muqueuse est possible en Europe et en France, avec des taux de résection curative proches de ceux retrouvés dans les études japonaises. Les performances augmentent avec le nombre de cas et il est nécessaire d’assurer un recrutement suffisant pour atteindre des taux de résections satisfaisant. Plusieurs modèles de formation existent actuellement et notre étude ne met pas en évidence de différence de résultats entre ceux-ci. Elle fait par contre apparaitre une importante progression en terme de rapidité de procédure pour les équipes débutant d’emblée leur expérience par l’utilisation de méthodes de contre-traction. Cette aide technique incorporée dans le curriculum devrait permettre une diffusion efficace de cette technique y compris dans le colon.

Remerciements