JFHOD

C.043 - Décompensation aiguë sur hépatopathie chronique par vaso-occlusion intra-hépatique sévère, et récidive de la maladie initiale sur le greffon : 2 caractéristiques essentielles de la transplantation hépatique pour hépatopathies drépanocytaires graves

C. Duvoux, F. Mubenga, J.J. Matimbo, L. Blaise, E. Levesque, J.C. Merle,, N. Ngongang,, J. Gellen-Dautremer, M. Carmagnat,, F. Galacteros,, E. Fois,, D. Bachir, V. Leroy, D. Cherqui, A. Laurent, A. Habibi, P. Bartolucci

Introduction

Le pronostic des hépatopathies drépanocytaires sévères (HDS) est catastrophique. La transplantation hépatique (TH) peut être proposée comme solution de sauvetage mais l’expérience mondiale, moins de 70 TH rapportées, est très limitée et les résultats controversés. L’objet de cette étude est de décrire les modes de présentation et les résultats de la TH pour HDS dans un centre national de référence pour la drépanocytose (SCD).

Patients et Methodes

24 patients, 16 hommes et 8 femmes, d’âge médian 37,4 ans, transplantés entre 1992 et 2020 ont été rétrospectivement étudiés. Les données sur les complications et la prise en charge de la SCD avant TH, les modalités de présentation de l’HDS, les caractéristiques de l’explant hépatique et les résultats post TH ont été analysés.  

Résultats

La SCD était de type SS, SC et S/ b thal dans respectivement 62, 8 et 30% des cas. L’indication de TH était une décompensation aiguë sur hépatopathie chronique (ACLF) dans 14 (58%) cas déclenchée par une crise vaso-occlusive (CVO) intra-hépatique sévère dans 11/14 (78,5%) cas, une insuffisance hépatique aiguë grave (ALF) dans 5 cas, due à une CVO massive dans 4 cas et une  hépatite auto-immune  dans 1 cas. Cinq patients ont été transplantés électivement : pour une cirrhose décompensée sans ACLF dans 3 cas (12,5%) (HCV 2, hépatite alcoolique sur cirrhose 1), pour cholangite sclérosante (CS) (8,5%) dans 2 cas, associées à des lésions de vaso-occlusion intra hépatique non sévère dans 3 cas. 

Chez les patients en ACLF, 3 patients étaient en ACFL grade 2, et 9 (64%) en grade 3 avec un nombre médian de défaillance d’organes de 3, la maladie hépatique sous-jacente consistant en une hépatopathie chronique vasculaire drépanocytaire dans 11/14 cas (71.5%).  Sur l’ensemble de la série, avant TH, 10 (42%) patients étaient ventilés, 7 (29%) sous support extra rénal, et 10 (42%) sous vasopresseurs. Le score MELD médian à la TH était de 37,4 et atteignait 40 chez les patients en ACLF, avec une hyperbilirubinémie médiane de 700, 553 et 293 µmol/L respectivement, chez les malades en ACLF, ALF ou transplantés électivement. Une immunisation anti HLA significative était constatée dans 41% des cas.

La TH était réalisée avec un foie entier dans 22 cas, un hémi greffon droit dans 1 cas, un hémi greffon gauche dans 1 cas. 2 patients ont reçu une greffe combinée foie rein. 16 patients (67%) ont reçu une immunosuppression d’induction. Trois patients (12,5%) ont été retransplantés. L’incidence du rejet aigu cellulaire était de 13%. Six patients (25%) ont présenté des complications neurologiques sérieuses pouvant combiner comitialité 4 et PRES syndrome 3. La mortalité post-opératoire était de 0, 20% et 30% chez les patients respectivement transplantés électivement, pour HF et pour ACLF. La survie globale à 5 ans était de 63% et variait de 100% chez les malades transplantés électivement à 60 et 50% pour les patients transplantés en ALF et ACLF. Avec un recul médian de 6,4 ans, une PBH a été réalisée chez 10 des 19 patients vivants au-delà du 3ème mois devant la survenue d’anomalies mixtes des tests hépatiques évocatrices de rejet. La récidive de crises vaso-occlusives, affirmée histologiquement,  a été observée dans 8/10 cas et une fibrose significative F2/F3 du greffon était observée dans 4 cas (VHC 1 cas). La récidive de la vaso occlusion sur le greffon a justifié la mise en place d’une stratégie préventive combinant échanges transfusionnels ou/et hydroxurée avec maintien d’une cible d’ HbS< 30%.

 

Discussion

L’analyse de la plus large série mondiale de TH pour HDS montre qu’une CVO intra hépatique sévère est à l’origine d’une défaillance hépatique grave isolée ou d’une ACLF dans 75% des indications. Les défaillances d’organe associées rendent compte de résultats inférieurs à ceux observés dans d’autres indications mais la TH reste, dans cette indication exceptionnelle, associée à une survie acceptable à 5 ans de l’ordre 60% ce qui transforme radicalement le pronostic des HDS. Nous proposons de centrer la prise en charge spécifique sur l''identification des meilleurs candidats en ACLF avant TH, et en post TH sur la prévention des complications neurologiques graves avec introduction différée des anticalcineurines, et sur la prévention de la récidive des lésions vaso-occlusives sur le greffon. 

Conclusion

La TH doit être considérée dans le traitement des HDS, idéalement en partenariat avec un centre expert familiarisé avec les spécificités de cette indication.

Remerciements