JFHOD

CO.76 - Diagnostic et traitement de l'infection à Helicobacter pylori en centre hospitalier général. Apport de la PCR et de la culture pour le diagnostic et premiers résultats des traitements orientés selon les recommandations du GEFH

F. Heluwaert, M. Abousalihac, L. Renaud, L. Tracanelli, A. Montchaud, E. Thimonier, I. Lienhart, J. Pofelski, E. Maillard, M. Baconnier, P. Capony, S. Bland

Introduction

Les recommandations actuelles de la prise en charge de l’infection à H pylori reposent sur l’instauration d’un traitement orienté par les données de l’antibiogramme ou de la PCR. Nous rapportons notre expérience sur le diagnostic et le traitement de l’infection à H. pylori.

Patients et Methodes

Un patient était considéré comme infecté par H. pylori si la culture ou la PCR étaient positives.Les prélèvements à visée bactériologiques étaient transportés sur milieu Portagerm* Pylori et bénéficiaient sur site d’une recherche par PCR RIDAGENE R-Biopharm et d’une mise en culture sur milieu spécifique. La PCR détecte l'ADN de H. pylori et les mutations qui confèrent la résistance à la clarithromycine. La sensibilité des souches isolées en culture a été déterminée par E-test pour la clarithromycine, la lévofloxacine, la rifampicine et la tétracycline.

Résultats

Depuis janvier 2017, 847 endoscopie avec biopsies gastriques à visée bactériologique (PCR +/- culture) et anatomopathologique (antrale et fundique) ont été réalisées. 189 patients ont eu une PCR ou culture positive, 168 une PCR positive , 166 une culture positive et 141 patients avec PCR + cultures positives. La prévalence de l’infection à H. pylori était  de 22,3% (189/847). 167 patients n’avaient jamais reçu de traitement d’éradication. La résistance primaire à la clarithromycine était de 19,7% (33/167). La résistance primaire à la lévofloxacine de 14,76% (22/149), néanmoins la résistance à la lévofloxacine n’était observée que dans 10,4% (15/143) en cas de souches clari S mais atteignait 28,2% (13/46) en cas de souches clari R. La résistance primaire à la rifampicine était de 2,42% (4/165), aucune résistance retrouvée à la tétracycline. La résistance à l’amoxicilline et au métronidazole n’était pas recherchée. La concordance entre les résultats de la PCR et de la culture était de 96,4% (136/141). 2 patients étaient PCR clari S, mais clari R en culture. 3 patients étaient classées PCR clari R mais clari S en culture. Dans 11 cas, nous avions une PCR + avec anapath négative : dans 6/11 cas, les patients étaient sous IPP ou ATB ou les 2 au moment des prélèvements. Dans 2 cas, la PCR était négative et la cytologie positive et un Helicobacter non pylori a été suspecté sur sa morphologie a posteriori. Les résultats anatomopathologiques chez les patients HP + étaient : sur 161 prélèvements de l’antre : adénocarcinome (n=1), gastrite lymphocytaire (n=3), atrophie isolée (n=5), atrophie + métaplasie (n=20). Sur 171 prélèvements fundiques :  adénocarcinome (n=2), gastrite lymphocytaire (n=3), atrophie isolée (n=5), atrophie + métaplasie (n=6). Seuls 6,4% (11/171) des patients nécessitaient une surveillance endoscopique ultérieure post éradication. Les indications de traitements pour les 189 patients étaient : dyspepsie non ulcéreuse (DNU) avec gastrite = 38,1% (72/189), DNU avec endoscopie normale = 32,8% (62/189), ulcères gastro-duodénaux 23,8% (45/189), autres 5,29% (10/189). En se basant sur les recommandations de traiter les souches clari S  par EAC14 (esoméprazole 40 mg x2/j amoxicilline 1 grx2/J clarithromycine 500 mg x2/j  pendant 14 jours) et les souches clari R par Pylera*, la PCR seule permettait de proposer un traitement « orienté » dans 98,5% des cas (139/141) – puisque 2 souches classée en PCR clari S étaient en fait aussi clari R (double population). La réalisation de la PCR apparait suffisante sans culture pour les traitements de 1ère ligne. A ce jour, 166 traitements ont été instaurés, il s’agissait de traitements orientés EAC14 (n=103), de Pylera* (n=52) et autres (n=11). Le traitement orienté EAC14 et le Pylera* représentent 93,37% des traitements de premières lignes prescrits. Sur les 103 EAC14 prescrits, les résultats sont disponibles pour 37 traitements avec un taux d’éradication de 91,9% (34/37), les 3 échecs sont survenus : à la suite d’une observance incomplète (traitement de 8 jours), et deux traitements avec observance complète dont un chez une patiente présentant une gastrite atypique sous anti TNF alpha. Pour le Pylera*, sur 15 traitements exploitables : 2 arrêts pour intolérance, 1 échec et 12 traitements efficaces soit un taux d’éradication de 80 % (12/15).

Discussion

Conclusion

Notre étude: - confirme les prévalences de résistances attendues à la clarithromycine et à la lévofloxacine en révélant des taux importants de résistance primaire à la lévofloxacine sur les souches clari R. - confirme l’excellente sensibilité de la PCR et sa contribution majeure pour guider des traitements de première ligne dans un contexte de routine. - Montre la faisabilité et la simplicité de réaliser une recherche bactériologique optimale au sein d’un centre hospitalier général. - Semble montrer la non infériorité du traitement orienté EAC14, comme le propose le GEFH, sur les souches clari S.

Ces données seront complétées dans les trois mois par les résultats des contrôles d’éradication de l’ensemble des patients ayant reçu un traitement guidé (n=155). 

Remerciements

Pr Christophe Burucoa (Service bacteriologie CHU Poitiers) pour relecture