JFHOD

CO.148 - Dilatation du canal pancréatique principal sans syndrome de masse : causes et facteurs de risque de malignité

A. Martin, J. Cros, M.P. Vullierme, S. Dokmak, B. Aussilhou, A. Sauvanet, P. Lévy, V. Rebours, F. Maire

Introduction

En présence d’une dilatation significative du canal pancréatique principal (CPP) d’origine indéterminée, la crainte d’une cause maligne (petit adénocarcinome pancréatique, TIPMP en dysplasie de haut grade ou Pancreatic Intraepitheial Neoplasia PanIN3) peut amener à proposer une résection chirurgicale. Les buts de notre étude étaient de valider cette stratégie et de l’affiner en cherchant des facteurs prédictifs de malignité.

Patients et Methodes

Les analyses des pièces opératoires de toutes les pancréatectomies réalisées dans un centre expert (CHU parisien) entre novembre 2015 et décembre 2019 ont été revues de façon rétrospective. Les patients étaient inclus s’il existait une dilatation du CPP à l’imagerie (> 5 mm dans la tête ou > 3 mm dans le corps ou la queue), d’origine indéterminée, sans masse ou calcification obstructive en TDM. Tous les patients avaient eu en préopératoire au moins une TDM, une IRM et une échoendoscopie. Les critères d’évaluation étaient le diagnostic histologique final, les caractéristiques morphologiques en IRM/échoendoscopie et les facteurs prédictifs de malignité. 

Résultats

Sur les 800 patients ayant eu une chirurgie pancréatique sur cette période, 101 patients (13%), d’âge moyen 68 ans (+/- 10), ont été opérés pour une dilatation canalaire d’origine indéterminée. Les circonstances de découverte étaient : fortuite (38%), pancréatite aiguë (30%), douleurs pancréatiques (20%), amaigrissement (11%) ou diarrhée chronique (2%). Le type de chirurgie était : duodénopancréatectomie céphalique (39%), pancréatectomie médiane (18%), (spléno)pancréatectomie gauche (41%), énucléation (2%), pancréatectomie totale (1%). Le diagnostic histologique final était : adénocarcinome pancréatique (3%), TIPMP en dysplasie de haut grade (37%), PanIN3 (2%) [c’est à dire lésion maligne invasive ou de haut grade dans 42% des cas], tumeur neuroendocrine (6%), TIPMP en dysplasie de bas grade (44%), panIN1 ou 2 (5%), pancréatite chronique (2%), sténose fibreuse (1%). Au vu de l’analyse anatomopathologique, la chirurgie était justifiée dans 85% des cas.

Sur les examens préopératoires, le diamètre moyen du CPP était de 7 mm [3-35]. Il existait une sténose dans 21% des cas et une dilatation sans sténose dans 79% des cas. L’IRM et/ou l’échoendoscopie avaient mis en évidence du matériel endocanalaire, un nodule tissulaire ou un kyste en regard de la sténose/dilatation dans respectivement 22%, 32% et 40% des cas. Parmi les TIPMP, la mise en évidence d’un nodule correspondait dans 59% des cas à de la dysplasie de haut grade.

Les facteurs prédictifs de malignité étaient en analyse univariée : âge > 70 ans (p=0,07), découverte non fortuite (p=0,013), dilatation sans sténose (p=0,015), diamètre du CPP > 10 mm (p = 0,096), présence d’un nodule (p=0,012). En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de malignité étaient : découverte non fortuite (p=0,007, Hazard Ratio=3,82, IC95% 1,4-10,1), dilatation sans sténose (p=0,036, HR=3,82, IC95% 1,1-13,3) et présence d’un nodule (p=0,012, HR=3,38 - IC95% 1,3-8,8).

Discussion

Conclusion

La mise en évidence d’une dilatation isolée du CPP, sans syndrome de masse en scanographie, est associée à une lésion maligne dans 42% des cas, justifiant donc d’une attitude interventionnelle chez ces patients. Une découverte non fortuite, une dilatation sans sténose et la présence d’un nodule en IRM/échoendoscopie sont associées au risque de malignité et une chirurgie de type carcinologique serait à recommander en première intention.

Remerciements