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C.037 - Efficacité à long terme de l’anastomose cholédoco-duodénale par prothèse d’apposition : étude prospective sur 118 cas

B. Redelsperger, R. Legros, H. Lepetit, J. Albouys, M. Dahan, R. Rodrigues, C. Brulé, S. Geyl, C. Ginestet, J. Jacques

Introduction

Le drainage biliaire des compressions tumorales malignes distales peut mettre en échec l’accès à la voie biliaire par CPRE, qui reste la technique de référence, avec des taux d’échec de l’ordre de 10%. Les alternatives classiques comprenaient le drainage percutané radiologique et la dérivation chirurgicale. De nouvelles techniques de drainage endoscopique guidées par échoendoscopie ont vu le jour ces dernières années. La cholédocoduodénostomie est l’une de ces alternatives, avec le développement d’outils dédiés comme les prothèses d’apposition qui tendent à supplanter le drainage percutané.

Notre étude avait pour but d’évaluer l’efficacité et la sécurité de cette méthode de drainage biliaire et d’en surveiller les complications à long terme, comme l’apparition d’obstruction de prothèse.

Matériels et méthodes

Etude prospective, observationnelle, monocentrique incluant tous les drainages biliaires par système HOT-AXIOS.

Le drainage par cholédocoduodénostomie avec le système HOT-AXIOS dans les obstructions biliaires malignes distales est effectif depuis 2017 dans notre centre. Nous avons recueilli l’ensemble des patients ayant bénéficié de cette technique et les avons suivis dans les suites de ce drainage.

Le choix de l’utilisation d’un drainage par prothèse cholédocobulbaire était réalisé après échec de CPRE ou parfois comme technique primaire chez des patients opérables pour s’affranchir du risque de pancréatite aiguë post-CPRE.

0bjectif principal : taux d’obstruction de prothèse à long terme.

Objectifs secondaires : résultats techniques et cliniques à court et long terme et identification des facteurs de risque d’obstruction de prothèse.

Résultats

Entre août 2017 et septembre 2021 nous avons réalisé 118 drainages par système HOT-AXIOS pour des obstruction biliaires malignes distales. L’origine de l’obstruction était dominée à 77% par l’adénocarcinome pancréatique.

58% des patients avaient bénéficié d’au moins une tentative de CPRE antérieure avec des causes d’échec liées principalement à une sténose duodénale (27,19%), un envahissement tumoral papillaire (9,65%), une sténose biliaire non franchissable (33,45%).

Le taux médian de bilirubinémie avant drainage était de 277µmol/L avec une dilatation cholédocienne médiane à 18mm.

La technique de mise en place de la prothèse est dominée par l’utilisation du système HOT AXIOS seul pour 93,16% des procédures permettant la ponction et le largage de la prothèse en un temps. Dans 95% des cas une prothèse de 6mm de diamètre était utilisée.

Le succès technique définit par le bon positionnement de la prothèse avec écoulement de bile en fin de procédure est atteint dans 97,43% des cas, avec un succès clinique dans 95,72% des cas.

Le taux d’obstruction biliaire dans le suivi était de 16,10%, avec en analyse multivarié un risque significativement augmenté pour le cholangiocarcinome (OR=7,84 ; [1,19-51,44] ; p=0,032), la présence d’une prothèse duodénale (OR=4,17 ; [1,15-15,59] ; p=0,034) et un diamètre du cholédoque inférieur à 14mm en pré-procédure (OR=4,39 ; [1,27-15,16] ; p=0,019).

Nous avons recensé une complication per-geste, il s’agissait d’un mauvais largage de la collerette distale en retropéritonéal occasionnant une perforation dont la prise en charge a été endoscopique avec fermeture de la perforation par prothèse OVESCO.

Discussion

Cette étude représente la plus large série de la littérature d’anastomose cholédocobulbaire par prothèse d’apposition. Elle confirme les bons résultats à court et long terme en cas d’échec ou d’impossibilité de CPRE.

Nos résultats pourraient faire discuter la mise en place systématique de prothèses queue de cochon dans les conditions à risque (prothèse duodénale et dilatation cholédocienne minime), ou de proposer dans ces cas un drainage par hépaticogastrostomie.

Conclusion

Notre étude confirme le taux de succès technique et clinique du drainage par voie échoendoscopique pour des obstructions distales malignes. 

Une voie biliaire de moins de 14 mm, la présence d’une prothèse duodénale et celle d’un cholangiocarcinome distal constituent des facteurs de risque d’obstruction biliaire dans le suivi.

Remerciements