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S0 - Enucléation pancréatique : risques immédiats et résultats à distance

Sauvanet A, Dousset B, Proye C, Gigot JF, Partensky C, Jaeck D, Arnaud JP, Leborgne J, Letoublon C, Fagniez PL, Berdah Stéphane, Le Treut YP
Introduction

L'énucléation (E) pancréatique est utilisée pour la résection des tumeurs pancréatiques périphériques bénignes. Cette intervention, peu diffusée, semble associée à un risque significatif de fistule pancréatique (FP) dont les facteurs de risque sont mal connus. Le but de ce travail a été d'exposer les résultats d'une série collective d'E et de dégager les facteurs favorisant le risque de FP.

 

Patients et Méthodes

De Janvier 1990 à Juin 2003, 113 patients (âge moyen 48 17 ans) ont eu une E pancréatique pour tumeur endocrine (TE) (n = 72, dont 60 insulinomes), cystadénome bénin (n = 26), tumeur intra-canalaire papillaire et mucineuse (n = 5), lymphangiome ou kyste lymphoépithélial (n = 5), ou une autre lésion maligne (n = 5) ou bénigne (n = 1). L'E a été faite 10 fois par laparoscopie. L'E était associée à une autre résection 14 fois (13 %), dont 6 pancréatectomies « réglées » et 4 doubles E. Le siège de l'E (ou de la plus volumineuse lésion en cas de double E) était la tête (n = 42), le crochet (n = 9), l'isthme (n = 18), ou le corps/la queue (n = 44). La somatostatine (n = 19) ou l'octréotide (n = 54) ont été utilisés pour prévenir une FP. Un drainage abdominal a été utilisé chez 109 patients.

 

Résultats

Le diamètre moyen des tumeurs traitées par E était de 20 12 mm (extrêmes : 9-80). Les suites ont été simples chez 60 (53 %) patients. Il y a eu un décès (0,9 %) par perforation duodénale liée à l'E. Une FP est survenue chez 41 patients (36 %), dont 15 fois après réalimentation per os. Le taux de FP n'était pas influencé par une taille de la lésion > 15 mm (16/57 = 28 % vs 45 % si ≤ 15 mm), son caractère superficiel (affleurant la capsule) (32/85 = 38 % vs 32 % si lésion "profonde"), sa nature endocrine (27/72 = 38 % vs 34 %), l'utilisation de l'échographie peropératoire (18/50 = 36 % vs 37 %), la coexistence d'un autre geste pancréatique (4/10 = 40 % vs 36 %), la confection d'une épiplooplastie (8/22 = 36 % vs 36 %), ou par un traitement préventif par somatostatine ou octréotide (respectivement 9/19 = 47 % et 23/54 = 43 %, vs 9/40 = 23 % sans traitement préventif). Une FP était plus fréquente en cas de visualisation du canal de Wirsung lors de l'E (6/11 = 55 % vs 34 %), en cas d'énucléation sur l'isthme (9/18 = 50 % vs 34 % globalement pour les autres localisations), et après utilisation d'un drainage péritonéal non aspiratif (32/70 = 46 % vs 23 % si drainage aspiratif). Les complications pancréatiques ont nécessité 8 (7 %) réinterventions et 11 (10 %) drainages percutanés. Le délai moyen de cicatrisation des FP était de 35 20 jours. Lors du suivi (extrêmes 12 à 123 mois ; moyenne 31 28), 6 patients ont développé une récidive tumorale et/ou symptomatique, tous après E pour TE (récidive : 8 %) dont 3 (5 %) avec un insulinome. Un seul (0,9 %) diabète de novo est apparu.

 

Conclusion

L'E pancréatique est associé à un faible risque de mortalité mais à un risque élevé de FP, en particulier pour les tumeurs situées au contact du canal de Wirsung et/ou isthmiques. L'utilisation d'un drainage aspiratif pourrait être évaluée dans le but de limiter le risque de FP. A long terme, l'E est associée à un faible risque de récidive tumorale (présent seulement en cas de TE) et limite le risque de diabète.