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CO0 - Enucléation pour tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas limitée aux canaux secondaires : une alternative aux pancréatectomies réglées ?

Blanc B, Sauvanet A, Kianmanesh R, Couvelard A, Carrère N, Vullierme MP, Hammel Pascal, Ruszniewski Philippe, Belghiti J
Introduction

Les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) sont exceptionnellement infiltrantes lorsqu'elles sont limitées aux canaux secondaires (C2). Une pancréatectomie « réglée » peut paraître excessive dans cette indication du fait de son retentissement fonctionnel à distance. Le but de ce travail était d'étudier la faisabilité et les résultats de l'énucléation (E) dans les TIPMP des C2.

 

Patients et Méthodes

Parmi 61 patients opérés pour TIPMP semblant limitée aux C2 de janvier 1996 à septembre 2004, 8 patients (13 %) (5 femmes et 3 hommes, âge : 45-72 ans) ont eu une tentative d'E. Le diagnostic pré-opératoire reposait sur l'imagerie (TDM, IRM, écho-endoscopie) (n = 8) et l'analyse du liquide intra-kystique (n = 5). Le diagnostic pré-opératoire était : TIPMP des C2 6 fois et kyste mucineux bénin 2 fois. La lésion (diamètre : 10-30 mm) était isolée 7 fois, associée à d'autres dilatations minimes des C2 une fois, et siégeait à distance (distance : 2 -12 mm) du canal principal 5 fois (2 lésions étaient au contact du canal principal). L'exérèse était indiquée pour poussées de pancréatite (n = 3), suspicion de cystadénome mucineux (n = 2), bourgeon endocanalaire (n = 2) et douleurs (n = 1). Le diagnostic final reposait sur l'existence d'un revêtement canalaire mucineux avec absence de stroma ovarien.

 

Résultats

La lésion était localisée dans le crochet (n = 3), la tête (n = 1), l'isthme (n = 2) ou le pancréas gauche (n = 2). En per-opératoire, un canal communiquant a été identifié 6 fois. L'histologie extemporanée a révélé des lésions de dysplasie de bas grade dans le kyste (sauf une suspicion de dysplasie de haut grade sans caractère infiltrant chez une malade à haut risque opératoire). L'histologie extemporanée a pu analyser le canal communiquant 4 fois : celui-ci contenait des lésions de dysplasie de bas grade (n = 3) ou d'hyperplasie (n = 1). Un patient, pour lequel le canal analysé drainait tout le crochet et contenait de la dysplasie de bas grade, a eu immédiatement une duodéno-pancréatectomie céphalique qui a permis le diagnostic d'atteinte du canal principal. Les 7 autres patients ont eu une E avec confirmation par l'histologie définitive du résultat de l'extemporané dans tous les cas. La mortalité a été nulle. Aucun malade n'a été transfusé. Un patient a fait une embolie pulmonaire et 5 autres (71 %) ont développé une fistule pancréatique qui a guéri en moins de 25 jours sous traitement conservateur. A distance (recul : 2-24 mois), il n'y avait eu aucune complication tardive, ni récidive tumorale, ni insuffisance pancréatique endocrine ou exocrine.

 

Conclusion

L'E est une alternative aux pancréatectomies réglées en cas de TIPMP limitée à un canal secondaire, sous couvert d'un examen histologique extemporané, même s'il existe un bourgeon endocanalaire en imagerie. Les fistules pancréatiques sont très fréquentes mais d'évolution favorable. Un recul plus important est nécessaire pour évaluer les résultats à long terme de l'E dans cette indication.