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CO.004 - Epidémiologie descriptive et prise en charge des gros polypes colorectaux de 20 mm et plus : une étude rétrospective en population

B. Denis, I. Gendre, P. Perrin

Introduction

Certains affirment que « tous les polypes sont traitables par voie endoscopique ». Pourtant, en population, 20% des gros polypes (GP) colorectaux (>= 20 mm) bénins bénéficient d’une résection chirurgicale (RC). De plus, la résection endoscopique (RE) n’est curative que pour les GP malins à risque ganglionnaire négligeable. But : évaluer le parcours de soins des patients porteurs de GP bénins et malins en population.

Patients et Methodes

Etude rétrospective de tous les GP colorectaux diagnostiqués par la campagne de dépistage organisé du cancer colorectal (DO CCR) par test immunologique (FIT) de juin 2015 à juin 2019 en Alsace. En cas de GP multiples, seule la prise en charge du plus péjoratif était colligée.

Résultats

Sur 13 794 coloscopies réalisées par 101 opérateurs, 23 251 polypes étaient diagnostiqués dont 1256 GP chez 1164 (8,4%) patients (865 GP chez 788 hommes). Leurs caractéristiques étaient : 20-29 mm 64%; 30-39 mm 23%; ≥ 40 mm 13%; pédiculé 53%; non pédiculé 47%; rectum 14%; colon distal 53%; colon proximal 33%. Le taux de malignité variait selon la taille (tableau 1) et la localisation (rectum 17,8% vs colon 7,7% p<0,001). Sur 107 GP malins, le diagnostic de malignité était suspecté macroscopiquement dans 46,2% des cas. Une classification endoscopique (Paris, Kudo…) était utilisée dans 13,3% des cas. Des biopsies étaient réalisées dans 56,2% des cas : subnormale (3,4%) ; bas grade (28,8%) ; haut grade (27,1%) ; pTis (17,0%) ; carcinome invasif (23,7%). Seuls 17 patients (15,9%) bénéficiaient d’une RE seule et 90 (84,1%) d’une RC : 53 (49,5%) d’emblée (25,2% suspicion macroscopique de cancer, 14,0% RE jugée impossible, 10,3% échec de RE, 0,9% complication de RE) et 36 (33,6%) RC complémentaire carcinologique après RE. La RE était monobloc dans 50% des cas (1 seule dissection sous muqueuse). Le stade Sm ou Haggitt était précisé dans 54,2% des cas  (79,2% en RE, 29,6% en RC) : 43,1% Sm1 / Haggitt 1-2, 31,0% Sm2 / Haggitt 3-4 et 25,9% Sm3. Au moins 1 facteur de risque ganglionnaire était présent chez 41 des 53 patients (77,4%) ayant bénéficié d’une RE (4 n’ont pas été opérés) et 10 (9,3%) étaient N1. 2 patients sans facteur de risque ont néanmoins été opérés (N0). 8 polypes non pédiculés (1,5%) étaient Sm1 (1 avec facteur de risque), 4 ont eu d’emblée une RC et 4 une RE, dont 2 avec RC complémentaire. 1149 GP bénins étaient réséqués chez 1057 patients. Une RE était réalisée chez 874 patients (82,7%)(taille moyenne 25,9 mm) dès la coloscopie initiale (67,4%) ou lors d’une 2ème coloscopie par le même opérateur (7,6%) ou un autre opérateur (7,8%). Le taux de GP bénins traités par RE variait selon l’opérateur de 0 à 100% : de 90 à 100% chez 24,8% des opérateurs, de 80 à 90% chez 16,8% et < 80% chez 58,4%. Il était de 91,3% pour les 4 experts (91,8% en 1ère ligne, 90,9% en recours). Il variait significativement selon le nombre annuel de coloscopies (tableau 2) et le taux de détection des adénomes (TDA) de l’opérateur (tableau 3). Seuls 23,2% des opérateurs non experts adressaient des patients à un collègue pour RE d’un GP. Le recours variait selon l’opérateur de 0 à 100% et concernait 92 (8,7%) patients avec un taux de succès de 89,1%. Une RC était réalisée chez 183 patients (17,3%)(taille moyenne 35,1 mm) pour : échec de RE dès la 1ère coloscopie (86,9%) ; échec de RE lors d’une 2ème tentative (9,3%) ; échec d’un expert (2,2%) ; perforation (1,1%) et polypose (0,5%). La RC était probablement abusive dans 63,9% des cas (tous GP pédiculés et GP non pédiculés de 20-35 mm). Le taux de RE des GP bénins a progressé significativement de 78,6% en 2015-16 à 85,8% en 2017-18 (p=0,02), par contre le taux de recours à un expert n’a pas changé de 6,9% à 7,5% (p=0,7).

Tableau 1 - Taille 0 – 9 mm 10 – 19 mm 20 – 29 mm 30 – 39 mm ≥ 40 mm
% Polypes malins 0,1 2,1 6,3 9,3 16,3
Tableau 2 - Nb colos / an < 10 10 - 39 ≥ 40 p
Taux RE moyenne (SD) 60,5% (43%) 67,3% (27%) 77,5% (12%)

0,001

Tableau 3 - TDA < 60% ≥ 60% p
Taux RE moyenne (SD) 61,2% (30%) 78,4% (19%) 0,002

Discussion

Conclusion

Cette étude est la plus grande jamais réalisée en population. Les endoscopistes français ont amélioré leurs pratiques mais il persiste de grandes marges de progrès dans la prise en charge des GP si l’on se réfère aux recommandations 2017 de l’ESGE. Seul 1 GP sur 12 est malin. Le diagnostic de malignité n’est suspecté dès l’aspect macroscopique que dans moins d’1 cas sur 2. Moins de 2 polypes non pédiculés sur 100 sont Sm1. Seul 1 patient porteur de GP malin sur 6 est guéri par RE. Un peu moins d’un patient porteur de GP bénin sur 5 est opéré. Le taux de RE des GP bénins est corrélé au TDA et au nombre de coloscopies de l’opérateur. Au moins 2/3 des RC sont abusives, liées à un recours insuffisant à un endoscopiste expert (1/4 des opérateurs).

Remerciements