JFHOD

CO.123 - Eradications difficiles de Helicobacter pylori. Retour d'expérience et analyses de 61 dossiers soumis à la RCP du GEFH

F. Heluwaert, D. Lamarque, A. Amiot, D. Moussata, J.D. De Korwin, A.L. Betegnie, S. Trombert-Paolantoni, E. Bessede, F. Mégraud, J. Raymond, P. Lehours, C. Burucoa

Introduction

Le Groupe d’Etude Français des Helicobacters (GEFH), propose depuis janvier 2019 aux gastroentérologues via son site internet (helicobacter.fr), une RCP composée de cliniciens, bactériologistes et pharmaciens pour des cas d’éradications difficiles de Helicobacter pylori.

Patients et Methodes

L’objectif de ce travail est d’analyser rétrospectivement les dossiers soumis à la RCP pour identifier des causes d’échecs et catégoriser les recommandations de la RCP.

Résultats

Entre  janvier 2019-Octobre 2020, 61 dossiers ont été discutés en RCP. Le nombre moyen de participants aux RCP était de 4,5 (2 à 7), avec une présence de cliniciens, bactériologistes et pharmaciens respectivement à 100, 55 et 11% des RCP. Les dossiers étaient soumis par des médecins libéraux (n=26), de CHG (n=24), de CHU (n=7), de HIA (n=2) et non précisé (n=2).

Les patients étaient des femmes dans 62% des cas âgées de 51 ans (extrêmes 22-75 ans). 75 % était symptomatique (dyspepsie, douleurs, ulcère gastroduodénal). Dans 6 cas il existait des antécédents de cancer gastrique au 1er degré et dans 4 cas un projet de chirurgie bariatrique.

Des lésions anatomo-pathologiques dans l’antre ou le fundus étaient de l’atrophie glandulaire dans 5 cas, de la métaplasie intestinale dans 11 cas et de la dysplasie dans un cas.

La présentation des dossiers était motivée en raison :

- D’une allergie ou intolérance à des antibiotiques (amoxicilline (Amox) (n=15), clarithromycine (Clari) (n=3), lévofloxacine (Lévo) (n=3) métronidazole (Métro) (n=1)) 

- De souches résistantes (Clari R Lévo R) (n=30), (Clari R Lévo S) (n=20 dont 10 en échec de traitement à base de lévofloxacine), (Clari S Lévo R) (n=3), souche Rifampicine R +/- Clari ou Lévo R (n=3)

- D’échecs d’éradications antérieurs après 1 ligne (n=12, après quadrithérapie bismuthée (Qbism) et contexte d’allergie aux antibiotiques ; n=11), après 2 lignes (échec de la Qbism et quadrithérapie concomitante (Amox-Clari-Métro-IPP) ; n=15), 3 lignes (n=21), 4 à 6 lignes (n=12)

Chez les patients ayant eu 3 lignes de traitement ou plus (n=33), 25 avaient été traités de façon non optimale/inadaptée ou hors recommandations (HAS ou GEFH)

Discussion

L’analyse a permis de repérer des erreurs fréquentes probablement responsables d’échecs :

- Utilisation d’antibiotiques non recommandés (azithromycine, ciprofloxacine, rifampicine), et notamment doxycycline (n=10)

- Réutilisation de schéma déjà en échec : 2 traitements successifs par Qbism (n=3), traitement séquentiel après échec de quadrithérapie concomitante

- Utilisation de schémas désormais non recommandés (traitement séquentiel, schéma à base de Lévo en 3ème ligne sans culture préalable)

- Schéma de 3ème ligne (donc de recours) justifié mais avec des posologies non adaptées (Amox 2gr/j au lieu de 3gr/j), Clari ou Lévo à 500 mg/j, Rifa à 600 mg/j, IPP à faible dose, traitement de 10 jours au lieu de 14 jours.

- Prescriptions de schémas « atypiques », IPP + Amox, IPP + doxycycline, IPP + doxycycline + Rifabutine

Conclusion

Les conclusions de la RCP ont été de six catégories :

- Ne pas poursuivre les tentatives d’éradications non justifiées (n=18), ou en raison d’une impasse thérapeutique (n=11).

- Nécessiter de tester la réalité d’une allergie aux antibiotiques.

- Proposer des traitements de recours orientés à base de Qbism (n=2), Lévo (n= 8), et de Rifabutine (n=22).

- Adapter des schémas thérapeutiques en raison d’insuffisance rénale, de risque d'interaction médicamenteuse dangereuse.

- Contre indiquer la réalisation de by pass gastrique en l’absence d’éradication (n=4) en préconisant une sleeve gastrectomie.

- Encourager la surveillance endoscopique systématique par chromo-endoscopie en l’absence d’éradication ou en cas de présence de lésion d’atrophie ou de métaplasie, le plus souvent dans des délais de 3 ans (n=35).

Remerciements

à tous nos collègues qui nous ont fait confiance...