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CO.03 - Etude médico-économique de la dissection sous-muqueuse. Les éléments modifiant la balance bénéfice/déficit en CHU

M. Dahan, S. Kerever, E. Pauliat, R. Legros, A. Tailleur, V. Richard, S. Brischoux, P. Carrier, S. Lyva-Yonnet, V. Loustaud-Ratti, D. Sautereau, L. Merle, J. Jacques

Introduction

La dissection sous muqueuse endoscopique est une technique originaire du Japon permettant de repousser les limites de résection des tumeurs digestives par voie endoscopique plutôt que chirurgicale. Il n’y a à ce jour pas de cotation spécifique de cette intervention  par la CCAM .  Les remboursements sont donc inappropriés et ne couvrent pas suffisamment les coûts liés à cette nouvelle technique.

L’objectif  principal de notre étude est d’évaluer la balance cout/bénéfice de la dissection sous-muqueuse. Les objectifs secondaires sont d’évaluer la part des dispositifs médicaux stériles (DMS) dans le coût global de cette procédure et d’objectiver des facteurs prédictifs d’une balance cout/bénéfice positive.

 

Matériel et méthode 

Patients et Methodes

Etude prospective monocentrique de tous les patients hospitalisés pour ESD entre 01/2015 et 05/2017. Le coût total des séjours est calculé en additionnant le coût réel des dispositifs médicaux (DMS) utilisés lors des ESD recueillis de façon prospective selon la technique du microcosting au  coût moyen d’une journée d’hospitalisation pour ESD, extrapolé à partir des données de l’étude nationale des couts (ENC) de 25 patients hospitalisés pour cet acte entre janvier 2013 et décembre 2014. La recette perçue par l’hôpital est obtenue par les Groupes Homogènes de Séjour (GHS). La différence entre le coût total et la recette perçue constitue au final l’analyse médico-économique. Les comparaisons univariées utilisent le test exact de Fisher pour les variables qualitatives et le test de rang de Wilcoxon pour les variables quantitatives. Tous les tests statistiques utilisés donnent des valeurs significatives pour une valeur de p < 0.05.

Résultats

129 patients ont été inclus. 59 (47%) pour une lésion rectale, 18 (14%) pour une lésion oesophagienne, 13 (10%) pour une lésion gastrique et 37 (29%) pour des lésions coliques. 77 (59,7%) étaient des hommes et 52 (40,3%) des femmes. L'âge moyen était de 70,6 ans. La durée moyenne de procédure est de 142 minutes. 96% des lésions ont été réséquées de façon monobloc, 77% R0 et 68% curative. 11 (8,6%) perforations ont été déplorées et traitées par voie endoscopique. 6 (4,7%) hémorragies post procédure ont été recensées. 44 (34%) patients ont nécessité l’utilisation de plus d’un couteau. 35 (27%) patients avaient un niveau de sévérité GHM supérieur à 1.

64 (49,6%) patients avaient une balance budgétaire positive et 65  (50,4%) une balance négative. 

Les séjours étaient répartis dans 16 GHM avec une durée moyenne de 3,4 jours. Le coût de la journée d'hospitalisation pour ESD a été évalué à 415,11 euros. La moyenne des dépenses en DMS (couteaux de dissection, soluté de glycérol, pince coagulante, clips ...)  par intervention était de 1002,48 euros. Tous GHM confondus, la moyenne des coûts des séjours était de 2415 euros et la moyenne des recettes par séjour de 2 876,12 euros.

La recette globale de l'hôpital était de 372672,50  euros pour une dépense totale estimée qui s’élevait à 311552,99 euros (dont 129319 euros de DMS). L'hôpital présente donc un bénéfice de 61119,51 euros. Les DMS correspondaient à 41,5% de la dépense totale de l'hôpital. 

L’analyse multivariée objective 5 facteurs prédisant le bénéfice: la durée d’intervention inférieure à 130 minutes (OR 4,25 ; IC95% 1,58-11 ,41 ; p0,004), un diamètre supérieur à 40 mm (OR 5,92 ; IC95% 2,00-17,52 ; p 0,001) la présence de cancer (OR 2,61 ; IC95% 1,09-6,24 ;p0,03), l’utilisation de moins de 2 couteaux (OR 2,73 ;IC95% 1,07-6,93 ;p 0,03) et un niveau de sévérité GHM supérieur à 1 (OR 38,58 IC 95% 8,40-177,23) p<0,0001). 

Discussion

Conclusion

La balance bénéfice/coût de la dissection sous muqueuse est faiblement positive alors que les avantages médicaux pour le patient par rapport à la chirurgie sont clairs. La structure hospitalière est déficitaire chez un patient sur deux. Le matériel spécifique à la dissection représente la part majoritaire des dépenses. La création d’un acte spécifique ou la mise en place d’un forfait de remboursement matériel est nécessaire vu le bénéfice en terme de morbi-mortalité pour les patients et en terme économique pour la sécurité sociale en comparaison avec l’alternative chirurgicale

Remerciements