JFHOD

CO.096 - Etude prospective, multicentrique du traitement des fistules anales par radiofréquence

M. Sautereau, D. Bouchard, C. Favreau-Weltzer, F. Pigot, L. Siproudhis, A. Merlini-L'Heritier, C. Brochard, M. Eleouet-Kaplan, C. Train, L. Abramowitz

Introduction

Le traitement de référence des fistules anales, le plus efficace (71 à 100% de guérison), est la mise à plat chirurgicale du trajet de la fistule (fistulotomie) au prix d'un risque important d’incontinence anale par section sphinctérienne (2-82% selon les études). Plusieurs traitements dits « d'épargne sphinctérienne » sont proposés. Certains obstruent la fistule (lambeau d'avancement, colle biologique, plug, LIFT), d’autres détruisent sa paroi (laser). Les taux de succès sont souvent inférieurs à 50%. La radiofréquence permettant une thermocoagulation localisée a montré de bons résultats dans le traitement des varices et des hémorroïdes mais n’a jamais été évaluée prospectivement pour le traitement des fistules anales. Objectif : Notre objectif principal était de déterminer le taux de cicatrisation clinique des fistules anales 6 mois après traitement par radiofréquence.

Patients et Methodes

En accord avec l’ANSM, il a été planifié d’évaluer 50 patients avec 4 types de fistules : trans-sphinctériennes inférieures (TSI), trans-sphinctérienne supérieures (TSS) avec trajet unique, complexes avec multiples trajets (C), fistules de Crohn (MC), dans 3 centres de référence français en proctologie. La procédure se déroulait sous anesthésie générale et nous utilisions des sondes flexibles de radiofréquence de différents diamètres (7 à 9 french). L'efficacité du traitement était évaluée à 6 et 12 mois, par un examen clinique et par une IRM chez les patients guéris cliniquement. Nous avons aussi évalué le risque d'incontinence anale, la morbidité et déterminé les facteurs pronostiques de réponse.

Résultats

Les 50 patients inclus étaient âgés de 22 à 82 ans (médiane de 51 ans) dont 17 femmes. Onze patients avaient une fistule TSI, 21 une fistule TSS, 8 une fistule C et 9 avaient une MC. La longueur médiane de la fistule était de 35mm (15-85mm) et l'orifice externe était unique dans la majorité des cas (médiane à 1 avec une étendue allant jusqu'à 5). Un drainage d'abcès avait été réalisé dans 45,6% (26 fistules) des cas et de diverticule > 5mm dans 44,6% (25 fistules) des cas. Un traitement antérieur « épargne sphinctérienne » avait été réalisé dans 28,8 % des cas : 11 par encollage biologique, 6 par lambeau d'avancement, 2 par LIFT et 4 déjà traitées par 2 techniques différentes. Concernant les facteurs de risque d’incontinence anale : 79,6% des patients n’avaient pas d’antécédents chirurgicaux anaux (fistulectomie, fissurectomie...) et 71,4% des 14 femmes n'avaient pas eu d'accouchement par voie basse.

A 6 mois, 34,7% (17) des patients avaient une fistule cliniquement cicatrisée (45,5% des TSI, 33,3% des TSS, 12,5% des C et 44,4% des MC). La médiane de cicatrisation était de 67 jours (14-239) ; dans 32,7% la décision était en attente selon l’investigateur. Le taux de cicatrisation différait selon les centres : 17% dans l'un d’eux (12 patients inclus) contre 50% (16 patients inclus) et 33% (21 patients inclus) dans les deux autres (p : 0,016). L'âge, le sexe, la réalisation d’un drainage antérieur d'un abcès ou d’un diverticule n’influençaient pas le pronostic. Le taux de cicatrisation était stable à 12 mois.

L'IRM réalisée chez 15 des 17 patients cliniquement cicatrisés, diagnostiquait une rémission complète de 53,8% à 6 mois et de 73,3% à 12 mois. 

Le taux de complications postopératoire était de 8,2% : 2 abcès (4,1%), un traité par simple antibiothérapie et l'autre ayant nécessité une prise en charge chirurgicale (fistule complexe). Il n'a pas été décrit de saignement ni de rétention aiguë d'urine.

Les douleurs post-opératoire étaient faibles (médiane d'EVA de 1/10 la première semaine et 0/10 le 1er mois).

A 6 mois, 3 patients (6,8%) présentaient une rechute avec abcès. La médiane du score de Vaisey était de 1,5 à 6 mois (5 à l'inclusion). 64,4% des patients évalués par auto-questionnaire étaient satisfaits du traitement par radiofréquence et 3,2% auraient refusé de tenter l'intervention si c’était à refaire.

Discussion

Conclusion

Cette première étude prospective évaluant l’efficacité à 6 mois de la radiofréquence rapporte une efficacité inférieure à 50%. Mais, la cicatrisation clinique a été confirmée par l’IRM dans les ¾ des cas à distance du geste. L’avenir de ce nouveau traitement réside dans une meilleure définition des types de fistules pouvant en bénéficier et d’une optimisation de la technique.

Remerciements