JFHOD

Introduction

La myotomie perorale endoscopique (POEM) a une efficacité largement démontrée dans le traitement de l’achalasie. Les résultats après POEM ou myotomie  de Heller sont identiques avec 10% d’échecs précoces. Les facteurs prédictifs d’échec précoce après POEM sont peu connus. L’objectif de notre étude était d’évaluer le taux d’échec précoce après POEM, et d’en déterminer les facteurs de risque.  

Patients et Methodes

Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique dans 5 centres français, incluant les patients majeurs opérés successivement d’une première POEM pour une indication d’achalasie primitive entre octobre 2012 et avril 2021. Les critères d’exclusion étaient l’existence d’un méga-œsophage, un score d’Eckardt pré-POEM ≤ 3, un type d’achalasie non renseigné. Le critère de jugement principal était l’échec précoce défini par un score d’Eckardt (SE) supérieur à 3 à l’évaluation post-POEM entre 3 et 6 mois. L’objectif secondaire était l’évaluation des facteurs de risque prédictifs d’échec précoce après POEM. Deux populations d’étude ont été considérées : la population totale et la population cas-témoins. Dans la population totale seulement sept variables étaient recueillies : l’âge, le sexe, le centre, le type d’achalasie, la date d’intervention, la survenue d’une complication grave, le SE à 3 ou 6 mois. Dans la population cas-témoins, les patients en échec précoce (n=69) étaient appariés (1:2) à des patients en réussite précoce (n=129), afin d’identifier d’autres facteurs prédictifs d’échec. Les critères d’appariement étaient le centre, le sexe du patient, le type d’achalasie, et l’âge. 

Résultats

Sur les 1043 patients traités par POEM, 310 ont été exclus (critères d’exclusion, perdus de vue). Parmi les 733 patients inclus dans l’analyse, le taux d’échec précoce était de 9,4 %. Les facteurs prédictifs d’échec dans la population totale étaient l’âge ≤ 45 ans (OR=1,93 (1,15-3,23) ; p=0,013) le type d’achalasie I ou III (OR = 2,51 (1,49-4,22) ; p=0,001), l’existence d’une complication grave lors de la procédure (OR = 3,00 (1,20-7,47) ; p=0,019). En analyse multivariée le taux d’échec précoce ne différait pas selon le centre ou selon la période de la procédure. Dans la population cas-témoins, le seul facteur de risque indépendant d‘échec précoce était le SE pré-POEM (p<0,001). Un SE ≥ 8 en pré-POEM était associé à un risque d’échec précoce multiplié par 3 (OR=3,15 (1,66-5,98) ; p<0,001). Parmi les 4 sous-scores compris dans le SE (dysphagie, douleurs rétrosternales, régurgitations, perte de poids), seule la fréquence des douleurs rétrosternales était significativement associée au taux d’échec précoce. La longueur moyenne de la myotomie oesophagienne était de 7,4 cm chez les cas comme chez les témoins (p=0,711). L’expérience de l’opérateur lors de l’intervention était limitée à moins de 30 POEM pour 26 patients parmi les cas (37,7%) et pour 44 patients parmi les témoins (34,1%) (p=0,73). La manométrie post-opératoire a été réalisée chez 48 % des cas et 53 % des témoins. La PRI moyenne post- procédure était de 6,7 ± 5,1 mmHg chez les témoins vs. 11,3 ± 10,8 chez les cas (p=0,036). L’AUC de la PRI post-POEM pour prédire l’échec était de 0,627 [0,513-0,741].

Discussion

Conclusion

Le taux d’échec précoce après POEM est de 10%. L’âge, le type d’achalasie, le score d’Eckardt pré-POEM et les douleurs rétrosternales pré-POEM, représentaient des facteurs de risque significatifs prédictifs d’échec précoce de POEM. Ces facteurs de risque sont cliniques, de recueil très simple en consultation. Leur connaissance peut nous permettre d’adapter notre prise en charge et nos explications aux patients. Une étude de cohorte nationale prospective serait nécessaire afin de confirmer ces résultats et de mieux définir les critères d’évaluation manométriques post-POEM.

Remerciements