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CO.098 - Facteurs de risque d'incontinence anale après un deuxième accouchement

G. Marcellier, A. Dupont, C. Maudot, A. Bourgeois-Moine, A. Le Tohic, C. de Carné Carnavalet, O. Poujade, L. Mandelbrot, L. Abramowitz

Introduction

L’Incontinence anale (IA) du post partum est l’une des principales causes d’IA et représente un handicap majeur. La plupart des études concernent l’IA après un 1er accouchement, mais peu s’intéressent aux conséquences du 2ème. Parmi ces dernières, aucune n’a été conduite prospectivement sur des larges effectifs.

Notre objectif était de déterminer les facteurs de risque d’IA après un deuxième accouchement.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’un travail ancillaire de l’étude prospective, multicentrique EPIC (1). Après avoir eu un 1er accouchement traumatique (A1) les patientes étaient incluses au 3ème trimestre de leur 2ème grossesse et étaient suivies cliniquement et par échographie endoanale (EEA) avant puis 6 mois après le 2ème accouchement (A2). A1 était dit traumatique s’il entrainait une déchirure du périnée grade 3 ou une extraction instrumentale par forceps.

La présence d’IA avant A2 était un critère d’exclusion, cependant plusieurs patientes n’ont reconnu présenter des symptômes qu’après l’inclusion. Pour prendre en compte l’effet des différents facteurs maternels et obstétricaux sur la continence en incluant ces patientes déjà symptomatiques, un critère principal d’aggravation du score de Vaizey ≥ 2 après A2 a été retenu.  Une analyse sur le sous-groupe des patientes accouchant par voie basse à A2 a été menée pour étudier les paramètres obstétricaux liés à A2.

Résultats

Au total 312 patientes issues de la cohorte EPIC ont été suivies dont 167 (54%) issues du groupe randomisé et 145 (46%) n’ayant pas été décrites jusque-là. 67 patientes (21%) ont dégradé leur score de continence 6 mois après leur 2ème accouchement. 285 patientes (92%) ont accouché à l’aide de forceps à A1. Sur les 312 patientes, 48 (16%) présentaient une déchirure sphinctérienne visible par l’obstétricien après A1. Cependant, l’EEA avant A2 a mis en évidence une rupture sphinctérienne chez 192 (62%) de ces patientes. La sensibilité diagnostique de l’examen clinique en salle de naissance est estimée à 0.21 [0.15-0.28].  

En univariée, les facteurs associés à la dégradation de l’IA après A2 étaient : La présence d’une déchirure clinique diagnostiquée par l’obstétricien après A1 (P=0.041) et une augmentation du score d’incontinence urinaire (MHU) après A2 (P<0.001).

Dans l’analyse en sous-groupe des patientes accouchant par voie basse au 2ème accouchement, les facteurs associés à une augmentation du Vaizey étaient : l’augmentation du score MHU avant (P=0.031) et après A2 (P=0.001) ainsi qu’un accouchement instrumental avec épisiotomie à A2 (P=0.007).

L’accouchement instrumental ou l’épisiotomie analysés séparément, le poids maternel, l’ethnie, la présentation, le terme, le poids de naissance et la présence d’une rupture sphinctérienne visible uniquement à l’échographie sans lésion objectivée cliniquement n’étaient pas associés au risque de détérioration de la continence.

En analyse multivariée, les principaux paramètres associés à une augmentation du Vaizey ≥ 2 après A2 étaient : l’augmentation du score MHU après A2 sur l’effectif total (OR +1.24 /point de MHU, 95% CI 1.08-1.42) et un accouchement instrumental avec épisiotomie dans le sous-groupe des patientes accouchant par voie basse à A2 (OR 5.12, 95% CI 1.22-21.5). Les ruptures sphinctériennes échographiques ou cliniques n’étaient pas significativement associées à une augmentation du Vaizey.

Discussion

Conclusion

Dans une population de patientes avec un antécédent d’accouchement traumatique, une parturiente sur 5 a altéré sa continence anale 6 mois après son 2ème accouchement. Le principal facteur de risque d’augmentation du score de Vaizey était la nécessité d’employer des instruments avec une épisiotomie lors du 2ème accouchement. Bien que l’EEA permette de diagnostiquer des ruptures sphinctériennes manquées cliniquement, celles-ci ne s’associent pas à une dégradation de la continence. Une incontinence anale doit être systématiquement recherchée chez les patientes présentant une incontinence urinaire après A2.

Remerciements