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P.433 - FiLaC® et fistules ano-périnéales de la maladie de Crohn : leçons d’une série de 20 patients consécutifs

A. Alam, F. Lin, N. Fathallah, E. Pommaret, M. Aubert, N. Lemarchand, L. Abbes, L. Spindler, A. Portal, V. de Parades

Introduction

Les fistules ano-périnéales sont une source majeure de morbidité dans la maladie de Crohn dont elles compliquent l’évolution dans environ un tiers des cas. Malgré les progrès importants du traitement médical et des diverses techniques chirurgicales dont on dispose aujourd’hui, le taux de guérison de ces fistules reste insuffisant. Le FiLaC® (Fistula Laser Closure) est une technique d’épargne sphinctérienne d’introduction récente en France. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer son efficacité dans des fistules ano-périnéales de la maladie de Crohn. L’objectif secondaire était de déterminer les facteurs prédictifs de succès de cette technique.

Patients et Methodes

Nous avons inclus tous les patients ayant une maladie de Crohn traités par FiLaC® dans le service entre le 3 mars 2016 et le 16 novembre 2018 pour une fistule ano-périnéale. Le recueil a été réalisé de manière rétrospective. Les patients étaient vus en consultation afin de poser l’indication du traitement, expliquer la procédure et recueillir le consentement. L’âge, le sexe, le type de fistule, la longueur du trajet, les traitements préalables de la fistule, la classification de Montréal et le traitement de fond de la maladie de Crohn étaient recueillis. La guérison était définie cliniquement par la fermeture des orifices interne et externe ainsi qu’une absence de douleur et de suintement.

Résultats

Nous avons inclus 20 patients consécutifs (sex ratio 1), d’âge médian de 32 ans (24-59).

         Les fistules étaient intersphinctériennes (n=1, 5%), trans-sphinctériennes inférieures (n=3, 15%) ou supérieures (n=14, 70%), supra-sphinctériennes (n=1, 5%) ou extra-sphinctériennes (n=1, 5%). La longueur médiane du trajet était de 3,1 cm (1-5). Il y avait une extension secondaire dans 6 cas (30%). Le nombre moyen d’interventions antérieures pour les fistules était de 2,45 +/- 1,47.

         L’extension de la maladie de Crohn était iléale chez 2 patients (10%), iléo-colique chez 8 patients (40%) et colique chez 10 patients (50%). La maladie luminale était sténosante chez un seul patient (5%). Le traitement de fond était un anti-TNF chez 15 patients (75%) dont 30 % en combothérapie, un immunosuppresseur seul chez 2 patients (10 %) et un autre traitement biologique (ustékinumab ou védolizumab) chez 3 patients.

         Le drainage préalable par séton lâche a duré en moyenne 9,5 +/- 5,4 mois. L’énergie moyenne délivrée par le laser a été de 306 +/- 259 joules au total. L’orifice interne a été fermé par un point en X chez 6 patients (30%).

         Aucun patient n’a été perdu de vue. Après un suivi médian de 7,1 mois (2-22,5), la guérison de la fistule a été observée chez 11 patients (55%). Aucune complication n’est survenue et aucun patient n’a signalé l’apparition de troubles de la continence anale. Nous n’avons retrouvé aucun facteur prédictif de succès. En effet, ni l’âge, ni le sexe, ni le type de fistule, ni la longueur du trajet, ni les traitements préalables de la fistule, ni l’extension, ni le type d’atteinte de la maladie de Crohn, ni la fermeture de l’orifice primaire n’étaient statistiquement significatifs en analyse univariée. Seul le traitement de fond de la maladie de Crohn était un facteur prédictif de réponse au FiLaC® (p=0,05). L’analyse spécifique de ce sous-groupe a montré que le FiLaC® semblait moins efficace en cas de traitement par anti-TNF seul avec un OR de 13,06 [1,28 ; 236,66] (p=0,02). En cas de combothérapie, les résultats semblaient meilleurs (5 guéris/6 versus 2 guéris/9 pour anti TNF seul) mais la différence n’était pas significative.

 

Discussion

Conclusion

Le FiLaC® a permis de guérir 55% des fistules de Crohn dans cette étude pilote. La technique semblait moins efficace en cas de traitement par anti-TNF seul. Les résultats semblaient meilleurs en cas de combothérapie versus l’anti-TNF seul mais sans atteindre la significativité, possiblement en raison de l’effectif insuffisant. Ces résultats, très intéressants au regard de la simplicité et de l’innocuité de la technique, devront bien sûr être confirmés.

Remerciements