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CO.091 - FiLaC™ et fistules anales complexes : "l'indication idéale" se précise

G. de Bonnechose, J. Lefèvre, M. Aubert, N. Lemarchand, N. Fathallah, E. Pommaret, D. Soudan, H. Pillant-Le Moult, E. Crochet, D. Soudan, L. Spindler, E. Safa Far, K. Fellous, P. Benfredj, V. de Parades

Introduction

   La préservation de la fonction sphinctérienne est un enjeu majeur du traitement des fistules anales. Le FilaC™ (Fistula Laser Closure) est une technique d’épargne sphinctérienne récente qui se développe en raison de sa simplicité de réalisation et de ses résultats qui semblent bons. Nous avons démontré qu’elle semblait plus efficace dans les fistules trans-sphinctériennes supérieures (1). L’objectif de cette étude était de confirmer de manière prospective l’efficacité de cette technique dans le traitement des fistules complexes d’une nouvelle cohorte et de rechercher d’autres facteurs prédictifs de succès.

Matériels et méthodes

   

Tous les patients traités dans le service entre le 3 mai 2017 et le 2 octobre 2018 ont été inclus de façon prospective. Le FiLaC™ était proposé en cas de fistule dont la fistulotomie était jugée trop risquée pour la continence anale. Une IRM et/ou une échographie endo-anale pouvait être réalisée en pré-opératoire mais n’était pas nécessaire à l’inclusion.

   Après un drainage préalable de la fistule par un séton lâche, le geste était réalisé sous anesthésie loco-régionale ou générale. Le trajet était avivé par brossage, puis le tir délivré à la puissance de 13 W de l’orifice interne vers l’orifice externe à l’aide d’une fibre laser de 1 470 nm de diamètre (Biolitec AG, Jena, Allemagne).

   Le critère de jugement principal était le taux de guérison des fistules au cours de la dernière consultation de suivi. La guérison était définie cliniquement par la fermeture des orifices interne et externe ainsi qu’une absence de douleur et de suintement. Les critères de jugements secondaires étaient la recherche de facteurs prédictifs de succès de la technique, la comparaison des scores de Wexner pré- et postopératoires afin de vérifier l’absence d’impact sur la continence sphinctérienne du FiLaC™ et l’incidence des autres éventuelles complications après la chirurgie évalués lors de la dernière consultation du patient dans le service.

   L'étude a été acceptée par le comité d'éthique du Groupe Hospitalier.

Résultats

   Durant la période d’inclusion, 100 patients consécutifs (65 hommes), d’âge médian de 43 ans (22-88), ont été évalués. Il s’agissait de fistules crypto-glandulaires (89%), de fistules de Crohn (10%) et d’une fistule iatrogène. Elles étaient trans-sphinctériennes inférieures (8%) ou supérieures (79%), et supra-sphinctériennes (13%). Tous les patients atteints de maladie de Crohn étaient traités par anti-TNF. La durée médiane de drainage par séton avant le FiLaC™ était de 112 jours (42-1040).

   Huit patients ont été perdus de vue. Après un suivi médian de 13,6 mois (6-23), la guérison de la fistule a été observée chez 41 patients (44,6%). Le taux de guérison des fistules supra-sphinctériennes était de 23%. En analyse univariée, la localisation antérieure du trajet, un orifice interne fin et une énergie utilisée < 400 J étaient significativement associés à la guérison. En analyse multivariée, seuls un orifice interne fin et une énergie utilisée < 400 J restaient des facteurs prédictifs de succès significatifs. Le taux de guérison était de 61% dans ce sous-groupe.

   Aucun nouveau cas d’incontinence anale n’a été observé au cours du suivi, ni d’aggravation en cas d’incontinence anale pré-existante.. Aucune complication n’a été rapportée.

Discussion

Conclusion

Cette étude nous a permis de mieux préciser l’indication idéale du FiLaC™, à savoir les fistules trans-sphinctériennes supérieures avec un orifice interne fin. En outre, elle a montré qu’il valait probablement mieux limiter la quantité d’énergie délivrée (risque d'overburning d'une énergie trop importante?) et cette donnée n’a, à notre connaissance jamais été rapportée. Enfin, elle a confirmé la faible efficacité de la technique dans les fistules supra-sphinctériennes déjà constatée dans notre travail précédent.

Remerciements