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Introduction

Le FOLFIRINOX est un traitement standard de 1ère ligne dans l’adénocarcinome pancréatique métastatique (APm). Après échec du FOLFIRINOX, au moins 50% des patients sont en mesure de recevoir une nouvelle ligne de chimiothérapie. En l’absence de standard, l’évaluation de la pratique clinique montre une utilisation fréquente de la gemcitabine (Gem) associée ou non au nab-paclitaxel (Gem-Nab). Pour les patients en bon état général, le choix est souvent guidé par des habitudes de prescription centre-dépendantes sans qu’aucune donnée comparative prospective ne soit disponible entre ces 2 protocoles. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’impact de l’ajout du nab-paclitaxel à la gemcitabine.

Matériels et méthodes

Les patients inclus étaient atteints d’un APm histologiquement prouvé, issus de 19 centres français, et ayant progressé sous 1ère ligne par FOLFIRINOX. Les patients pouvaient être localement avancés en 1ère ligne, ils devaient avoir reçu Gem-Nab (Gem 1000 mg/m² + Nab 125 mg/m², 3 semaines sur 4) ou Gem (1000 mg/m², 3 semaines sur 4) selon l’habitude du centre, entre septembre 2010 et juillet 2019 jusqu’à progression de la maladie, décès ou toxicité inacceptable. Les patients ayant reçu Gem étaient inclus dans les centres n’ayant pas accès au Nab. Les critères de jugement étaient la survie globale (SG) et la survie sans progression (SSP). Une analyse de la toxicité a été réalisée.

Résultats

Au total 367 patients ont été inclus, 184 dans le groupe Gem-Nab dans 13 centres et 183 dans le groupe Gem seule dans 8 centres. Deux centres ont inclus des patients dans les deux groupes, ayant eu accès au Nab au cours de la période d’étude. Les patients avaient un âge moyen de 63 ans (30-92) et un Perfomance Status (PS) de 0/1/2/3 dans 12%/54%/30%/4%. L’âge, le sexe, le PS, le taux de Ca 19.9 et la SSP sous FOLFIRINOX étaient comparables dans les 2 groupes. Les métastases péritonéales étaient plus fréquentes dans le groupe Gem (41% vs 24%, p< 0,01), alors que le nombre de sites métastatiques était plus élevé dans le groupe Gem-Nab (métastases multiples 47% vs 30%, p<0.001). Le taux de réponse initial sous FOLFIRINOX était plus élevé dans le groupe Gem (47% vs 25%; p<0.001).

Après un suivi médian de 16,8 mois (IC95%: [14,9-NA]), le Gem-Nab améliorait significativement le taux de contrôle de la maladie (49% vs 28,1%; p<0,001), la survie sans progression (médiane 3,8 mois vs 2 mois) avec un HR=0,50 (IC95%: [0,40-0,64]) et la survie globale (médiane 6,8 mois vs 4,1 mois, HR=0,62; IC95%: [0,49-0,78]) en comparaison à la Gem. En analyse multivariée, le Gem-Nab restait un facteur indépendant de meilleure SSP avec un HR=0,53 (IC95%: [0,43- 0,67]; p<0.001) et de meilleure SG (HR=0,53; IC95%: [0,42-0,67]; p<0,001). L’absence de métastases hépatiques et le PS 0/1 étaient également des facteurs indépendants de meilleures SSP et SG. L’absence de réponse initiale au FOLFIRINOX était également associée à une meilleure SSP en analyse multivariée. Les toxicités de grade ≥3 étaient plus fréquentes avec Gem-Nab (44% vs 31%, p=0,025) et particulièrement la neuropathie (10% vs 0%, p<0,01).

Discussion

Cette première étude comparative suggère une supériorité du Gem-Nab  sur le Gem seul en 2ème ligne. Malgré l’absence de différence majeure des caractéristiques initiales entre les deux populations et un effet significatif conservé en analyse multivariée, le caractère rétrospectif de l’étude a cependant pû entrainer un recrutement de patients de pronostic plus péjoratif dans le groupe Gem. Par ailleurs, une nouvelle analyse avec un score de propension sera réalisée afin de limiter les biais.

Conclusion

L’ajout du nab-paclitaxel à la gemcitabine améliore la SSP, la SG et le taux de contrôle de la maladie, au prix d’une augmentation de la toxicité acceptable, chez les patients atteints d’adénocarcinome du pancréas métastatique en deuxième ligne après échec du FOLFIRINOX. Ces résultats devront être confirmés par une étude prospective.

Remerciements