Hémorroïdes

Les hémorroïdes sont des vaisseaux sanguins (structures vasculaires) qui parcourent les régions anale et périnéale, situées à l’extérieur mais également à l’intérieur de l’anus (« plexus hémorroïdaires » interne et externe). Ces petits lacs sanguins reliés à de fines artères et veines sont constitués en forme de grappes de raisins. 

Le terme de pathologie hémorroïdaire est approprié exclusivement lorsque les hémorroïdes sont à l’origine de symptômes, dont les plus fréquents sont les douleurs, les saignements et le prolapsus.

Les douleurs de la crise hémorroïdaire sont typiques avec une douleur anale, une sensation de pesanteur, une chaleur. Elles sont accentuées par le passage des selles et durent en moyenne deux à quatre jours avant de se résorber spontanément.

Hémorroïdes internes inflammatoires
(anite hémorroidaire) vues en anuscopie
Image : © Dr Vincent de Parades (Institut Léopold Bellan - Groupe hospitalier Saint-Joseph - Paris)

Lorsque les douleurs sont d’apparition brutale, intenses et sans lien avec le transit, il s’agit plutôt d’une thrombose hémorroïdaire ; la tuméfaction bleutée siégeant à l’entrée de l’anus correspondant au caillot de sang formé à l’intérieur de l’hémorroïde. Les thromboses hémorroïdaires internes sont plus rares. Une thrombose hémorroïdaire régresse en une à trois semaines. Les saignements - hémorragies de sang rouge vif, sur le papier ou dans la cuvette et classiquement non mélangées aux selles - peuvent être dissociés des douleurs.

Thrombose hémorroïdaire externe
Image : © Dr Vincent de Parades (Institut Léopold Bellan - Groupe hospitalier Saint-Joseph - Paris)

Dernière possibilité, les hémorroïdes peuvent s’extérioriser hors de l’anus, de manière intermittente lors de la défécation ou d’un effort, mais aussi de manière permanente : c’est un prolapsus ou procidence. Ce phénomène est généralement indolore. Il peut démanger ou provoquer des saignements et des suintements.

Prolapsus hémorroïdaire
Image : © Dr Vincent de Parades (Institut Léopold Bellan - Groupe hospitalier Saint-Joseph - Paris)

Un mécanisme vasculaire ou mécanique ?

Deux théories coexistent pour expliquer la survenue de la maladie hémorroïdaire : celle dite vasculaire, justifiant le phénomène par la stase du sang dans le réseau veineux, alors responsable de caillots par l’augmentation de la pression dans ces vaisseaux sanguins. L’explication mécanique implique quant à elle une trop grande laxité des tissus de soutien, fragilisant ainsi les hémorroïdes et favorisant leur extériorisation.

Les troubles du transit intestinal, facteur de risque avec la grossesse

Les femmes enceintes sont particulièrement à risque de crise hémorroïdaire, en particulier au cours du 3^ème trimestre de grossesse, lors de l’accouchement et du post-partum immédiat.

Les personnes souffrant de troubles du transit intestinal (constipation et diarrhée chroniques) sont aussi plus sujettes à ces crises.

On accuse souvent les aliments comme l’alcool et les plats épicés et même le stress ou les menstruations. Aucune étude scientifique fiable n’a pourtant démontré leur rôle.

L’examen clinique suffit pour diagnostiquer une pathologie hémorroïdaire

Le diagnostic de pathologie hémorroïdaire repose exclusivement sur l’examen clinique. Le proctologue visualise les hémorroïdes internes lors d’une anuscopie.

Quelques examens peuvent être réalisés en cas de doute sur l’origine des symptômes, comme l’endoscopie mais également l’échographie ou l’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) en cas de suspicion d’abcès ou de fistule anale.

Traitement instrumental ou radical ?

Les médicaments antalgiques ou anti-inflammatoires visent en premier lieu à calmer la douleur. 

Il est possible de réduire la fréquence des crises hémorroïdaires et des saignements chez quatre patients sur dix grâce à des laxatifs en cas de constipation et en enrichissant l’alimentation en fibres (fruits, légumes, céréales). Celles-ci peuvent être prescrites sous forme soluble (mucilages). 

Dans la crise hémorroïdaire aiguë, le recours aux médicaments veinotoniques qui limitent la dilatation des veines et possèdent des propriétés anti-œdémateuses et anti-inflammatoires sont une option de courte durée. Les traitement locaux (suppositoires, pommades, à base d’héparine et d’hydrocortisone) diminueraient l’œdème et protègeraient la paroi anale. Eux aussi ne doivent pas être employés sur le long terme. 

Pour réduire la durée d’un épisode de thrombose hémorroïdaire, le médecin peut prescrire un traitement anti-inflammatoire voire incisera le caillot pour un soulagement immédiat.

Autre choix possible, lorsque les crises hémorroïdaires deviennent chroniques, le proctologue propose éventuellement un traitement instrumental, réalisé au cours d’une consultation en cabinet. Les hémorroïdes sont préservées. Une zone cicatricielle est créée en brûlant la paroi de façon soit chimique (produit sclérosant), thermique (photocoagulation infra-rouge, cryothérapie) ou en ligaturant le sommet de l’hémorroïde. L’objectif est de soutenir les hémorroïdes internes. Les résultats sont bons dans 50 à 70 % des cas à un an mais diminuent au cours du temps ; la technique la plus efficace étant la ligature. La répétition du geste est possible et peut s’avérer nécessaire. La zone anale concernée est peu sensible à la douleur mais les complications, rares, existent comme l’apparition d’une douleur importante ou de saignements dans moins de 10 % des cas et également une fièvre ou une rétention urinaire.

En cas de procidence importante, de symptômes fréquents, d’échec du traitement instrumental ou de maladie hémorroïdaire très avancée d’emblée, la chirurgie radicale ou « hémorroïdectomie » de type Milligan Morgan est l’ultime option. Elle consiste en l’ablation des deux plexus hémorroïdes interne et externe, sous anesthésie générale ou anesthésie de la partie inférieure du corps (rachi-anesthésie). Si l’intervention est de plus en plus souvent réalisée en ambulatoire, elle est encore principalement réalisée en hospitalisation, notamment en raison des saignements, des troubles urinaires et des douleurs. La douleur est forte pendant au moins les dix jours suivant l’intervention et la cicatrisation n’est complète qu’après six à huit semaines. Les complications possibles sont le risque de troubles urinaires, de saignement immédiat ou retardé et de fécalome.

Une technique alternative a été développée : l’« anopexie » ou « hémorroïdopexie selon Longo », particulièrement indiquée dans le prolapsus hémorroïdaire interne. Cette-fois-ci, les hémorroïdes internes sont conservées. Sous anesthésie générale ou rachianesthésie, une agrafeuse mécanique circulaire découpe une collerette de muqueuse anale au sommet des hémorroïdes puis les suture en les agrafant. Le tissu hémorroïdaire est remis à sa place dans la partie haute du canal anal et le flux sanguin réduit. Les suites opératoires sont plus simples qu’après l’hémorroïdectomie (absence de plaies externes, de soins locaux, moins de douleurs) permettant une reprise d’activité plus rapide. Cependant, cette intervention se solde par un taux de récidive plus élevé.

D’autres techniques chirurgicale mini-invasives existent, comme la ligature des artères irriguant les hémorroïdes internes, guidée par une sonde Doppler introduite dans l’anus (HAL pour Hemorrhoidal Artery Ligation, ou « désartérialisation »). La technique des ligatures artérielles sous contrôle est une technique mini-invasive alternative à la technique de Longo avec des résultats similaires. 

Quant à la technique très récente de radiofréquence, elle permet de brûler les paquets vasculaires grâce à une sonde métallique, dont l’extrémité est munie d’un émetteur de radiofréquences. Elle doit être encore éprouvée avant d’être largement diffusée.

• Les hémorroïdes (source SNFCP)