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P128 - Hépatite aiguë sévère (HAS) secondaire au traitement anti-tuberculeux : stratégie avant et après la transplantation hépatique (TH)

Samuel Didier, Ichai Philippe, Antoun Fadi, Saliba Faouzi, Sebagh Mylène, Antonini Térésa Maria, Escaut Lélia, Azoulay Daniel, Castaing Denis
Introduction

Le traitement standard anti-tuberculeux (isoniazide, pyrazinamide, ethambutol, rifampicine) peut être responsable de la survenue d'hépatite aiguë sévère (HAS). Dans ce cas, la décision de réintroduire un traitement antituberculeux chez des patients ayant reçu un traitement incomplet, et le choix du moment de cette réintroduction dépendent de plusieurs facteurs. Les traitements de seconde-ligne peuvent alors constituer une alternative.

Patients et Méthodes

De 1986 à 2008, 566 patients présentant une HAS étaient admis en réanimation. Parmi eux, 14 (10 femmes, 4 hommes, âge moyen : 37 ±13 ans) présentaient une HAS (2.5%) secondaire à l'isoniazide (4/14) et au pyrazinamide (10/14).

Résultats

Sept patients recevaient à l'admission un traitement anti-tuberculeux de seconde-ligne. Les valeurs moyennes de la bilirubine totale et du taux de prothrombine étaient plus graves que celles des patients non traités (180 ±97 µmol/l vs. 368 ±202 µmol/l et 38 ±14% vs. 14 ±8%, respectivement). Aucun des patients traités ne présentait d'encéphalopathie hépatique à l'initiation du traitement. Cinq des 7 patients s'amélioraient spontanément et le traitement antituberculeux était poursuivi pendant une période de 9.3 ±4.2 mois ; 1 patient était transplanté et 1 décédait de sepsis. Le traitement antituberculeux de seconde-ligne était bien toléré. Sept patients ne recevaient pas de traitement après l'admission ; 5 d'entre eux étaient transplantés ; le traitement anti-tuberculeux était définitivement arrêté chez 2 d'entre eux. Après transplantation hépatique, un traitement antituberculeux de seconde ligne était débuté chez 4 patients. 5 patients transplantés, recevant de la rifampicine, présentaient un rejet aigu.

Conclusion

En l'absence de tuberculose évolutive chez des patients présentant une HAS secondaire à l'isoniazide ou au pyrazinamide, nous préconisons d'interrompre tout traitement antituberculeux jusqu'à amélioration de la fonction hépatique. Lorsque la maladie tuberculeuse est évolutive ou qu'il existe des facteurs de risques d'aggravation de la tuberculose, le traitement anti-tuberculeux doit être repris. Dans ce cas, le traitement anti-tuberculeux de seconde-ligne réduirait le risque d'hépatotoxicité. Après transplantation hépatique, nous recommandons également les traitements de seconde-ligne sans rifampicine, en raison du risque de rejet aigu et de récurrence d'une hépatotoxicité.

Remerciements, financements, autres