JFHOD

P.274 - Induction par mFOLFIRINOX suivie d’une radiothérapie stéréotaxique avec boost intégré simultané (SIB-SBRT) aux interfaces vaisseaux-tumeur (IVT) pour le traitement néoadjuvant des cancers pancréatiques localisés

C. Bouchart, J.L. Engelholm, M.A. Bali, J. Closset, J. Navez, P. Loi, Y. Gokburun, T. De Grez, A. Hendlisz, L. Mans, P. Eisendrath, D. Van Gestel, L. Moretti, J.L. Van Laethem

Introduction

La séquence optimale de traitement des adénocarcinomes pancréatiques (AP) localisés reste à ce jour controversée. Suite à l’échec de la radiothérapie (RT) conventionnelle, la récente technique de RT stéréotaxique (SBRT) hypofractionnée présente les avantages de limiter l’interruption des traitements systémiques et d’accroître la dose biologique équivalente délivrée dans le but  d’améliorer le contrôle local, la régression tumorale et les taux de résection en marges saines (R0). Nous rapportons ici les résultats préliminaires de notre stratégie de traitement néoadjuvant comprenant une induction par du FOLFIRINOX modifié (mFOLFIRINOX) suivie de SBRT avec un boost intégré simultané (SIB) aux interfaces de contact entre les vaisseaux et la tumeur (IVT).

Patients et Methodes

A partir du 1er aout 2017, tous les patients présentant au diagnostic un AP résécable à haut risque (R HR), de résécabilité incertaine dite « borderline » (BR) ou localement avancé (LA) ont été inclus prospectivement dans cette étude et ce, d’après les critères de résécabilité définis par le National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Le traitement d’induction comprenait du mFOLFIRINOX seul ou suivi d’un changement pour de la gemcitabine/nab-paclitaxel (G/NabP) en cas de non réponse pour une durée moyenne de 7 cycles. Après un bilan ne démontrant pas de métastases, une SBRT était délivrée à raison de 35Gy en 5 séances avec un SIB au niveau des IVT jusque 50Gy. Les patients présentant une réponse partielle ou complète (RP/RC) aux traitements ou une maladie stable sans lésions à distance ont été systématiquement explorés chirurgicalement en vue d’une résection oncologique 4 à 6 semaines après la fin de la SBRT.  Les toxicités aigües (≤ 6mois) ont été gradées selon le CTCAE v.4. 

Résultats

Vingt-sept patients présentant un AP localisé – 1 R HR, 9 BR, 17 LA –  ont reçu un traitement systémique d’induction à base mFOLFIRINOX seul (85%) ou suivi de G/NabP (15%). L’âge médian au diagnostic était de 60.5ans (P25 52 – P75 70) et le suivi médian est actuellement de 11.5 mois (P25 7 – P75 14.5). Au bilan avant le dernier cycle de chimiothérapie d’induction, 3 patients étaient devenus métastatiques (2 LA et 1 BR), 1 BR présentait une RC et a été opéré d’emblée, 2  LAPC n’ont pas pu être candidats à la SBRT suite à l’impossibilité technique de placer des grains fiduciaires intra-tumoraux par écho-endoscopie et 21 ont reçu une SIB-SBRT (78% avec séquence complète). De ces 21 patients, 4 étaient devenus métastatiques au bilan pré-chirurgical (19%), 4 étaient inopérables pour cause de cavernome porte ou de contre-indication initiale à une anesthésie générale lourde (19%) et 13 patients (62%) ont été explorés dont 4 sans possibilité de résection pour cause de découverte per-opératoire de métastases hépatiques (n=2/13) ou d’envahissement vasculaire non reconstructible (n=2/13). Les taux de résection R0 à > 0.1mm et ≥ 1mm sont respectivement de 78% (n=7/9) et 44% (n=4/9). Les taux de survie globale et sans progression à 6 mois sont respectivement de 100% et 70% pour l’ensemble de la cohorte. A ce jour, la survie globale à 1 an pour les patients présentant un temps de suivi suffisant et ayant reçu la séquence de traitement néo-adjuvant complète avec SBRT est de 91% (n=10/11) contre 81% pour l’ensemble de la cohorte (n=13/16). La toxicité aigüe est minime, la plupart des patients éprouvant une fatigue de grade 1 à 2 (90%) et des douleurs épigastriques de grade 1 (52%). Aucune toxicité aigüe gastro-intestinale de grade 3 ou 4 n’a été rapportée. 

Discussion

Conclusion

Ces résultats préliminaires indiquent que l’intégration de la SIB-SBRT à des chimiothérapies d’induction agressives est faisable pour le traitement néoadjuvant des AP localisés. Nos premières analyses montrent un taux de résection R0, un profil de toxicité aigüe et un taux de survie à 1 an très favorable chez des patients sélectionnés. 

Remerciements

Les auteurs remercient Les Amis de l'Institut Bordet, la Fondation Contre le Cancer (FCC) et le Fonds de la Recherche Scientifique (FNRS) pour leur soutien.