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P.052 - Intérêt du Ringer lactate sur la prévention de la pancréatite aiguë post CPRE : étude observationnelle bicentrique comparant une période avec et une période sans administration systématique d’un bolus IV de Ringer lactate per-CPRE

D. Karsenti, G. Tharsis, L. Salomon, K. Elriz, K. Chaouchi, M. Cavicchi, S. Suciu, S. Grimbert

Introduction

La pancréatite aiguë (PA) post-CPRE (cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique) est la complication la plus fréquente de ce geste (3-13%). De nombreux travaux ont cherché à réduire l’incidence de la PA. Actuellement deux méthodes préventives ont fait la preuve de leur efficacité : l’administration systématique intra-rectale d’anti-inflammatoires et la mise en place préventive temporaire d’une prothèse pancréatique en cas de geste à haut risque de PA.

Le remplissage intra veineux (IV) précoce par solution de Ringer lactate (RL) a récemment été proposé pour diminuer l’incidence de la PA post CPRE en diminuant l'activation intra-acinaire et/ou interstitielle du trypsinogène, la production de radicaux libres et en maintenant une microcirculation pancréatique.

Si un effet protecteur significatif a été rapporté par rapport à l’absence de tout traitement préventif, il n’est pas encore établi que cet effet soit maintenu en cas de prise concomitante de suppositoire d’indométacine.

Par ailleurs certains schémas d’administration du RL, ne semblent pas compatibles avec une prise en charge en routine de patients aux fonctions cardiaque et/ou rénale souvent altérées. Il nous a donc semblé nécessaire d’évaluer la faisabilité et l’intérêt de l’adjonction d’une hyperhydratation par RL selon un schéma d’administration envisageable en routine, à la prise systématique d’un suppositoire d’indométacine (en l’absence de contre-indication). Nous avons pour cela mené une étude observationnelle bi-centrique comparant une période avec et une période sans « proposition systématique d’administration d’un bolus » de RL per-CPRE.

Patients et Methodes

Étude observationnelle bi-centrique incluant tous les patients admis consécutivement pour réalisation d’une CPRE. Cette étude a comparé le taux de PA sur 2 périodes consécutives d’un an, avant et après proposition aux équipes d’anesthésie, d’administration systématique de RL. Ces données collectées prospectivement dans nos logiciels respectifs servant à la prise en charge des patients ont été colligées et traitées rétrospectivement. 

Le protocole d’administration IV de RL, commun à nos 2 centres et validé par nos équipes d’anesthésie était de 20ml/Kg per CPRE sur 30-60 minutes, suivi de 1 litre sur 8 heures. L’absence de contre-indication était déterminée par l’anesthésiste en charge du patient. Un suppositoire de 100mg d’indométacine était administré avant ou en début de procédure, selon les recommandations, pendant les 2 phases de l’étude.

Le critère principal était le taux de PA. Le taux d’acceptabilité du remplissage vasculaire par nos équipes d’anesthésie était également évalué (pourcentage des patients ayant bénéficié d’un remplissage par RL lors de la période de proposition).

Résultats

Entre mai 2017 et mai 2019, 1015 patients ont été inclus, d’âge moyen 68±17 ans (547 femmes, 54%) et de score ASA moyen de 2,45±0,79. En mai 2018 notre prise en charge a changé avec la proposition d’adjonction du RL. Les 595 patients pris en charge pendant la période de 1 an « avec proposition de RL » ont été comparés aux 420 patients de la période de l’année précédente (« avant proposition de RL »). Aucune différence significative n’était notée entre les 2 groupes de patients, concernant les données démographiques (âge, le sexe, le score ASA, motif de la CPRE), et les données de la procédure endoscopique (taux de cathétérisme et injection pancréatique, de pré-coupe, de double fil guide, d’administration de suppo d’indométacine) en dehors d’une durée de procédure légèrement inférieure dans le groupe « avec proposition de RL » (29±20 vs 26±18 min, P=0.047).

Le RL a été administré chez 50% des patients de la période « avec proposition de RL ».

Le taux de PA était de 2,9% (29/1015) sur la période globale de l’étude. Le taux de PA n’était pas significativement différent entre la phase « avant proposition de RL » (16/420=3,8%), et « avec proposition de RL » que ce soit en intension de traiter (13/595=2,2%, P=0,18), ou en cas de traitement effectif (8/281=2,8%, P=0,67)

Discussion

Conclusion

L’administration d’un remplissage intraveineux par RL selon un protocole « peu agressif » validé par nos équipes d’anesthésie, ne peut être proposé en pratique courante que dans la moitié des cas. 

L’adjonction de l'administration IV de RL au suppositoire d’indométacine ne permet pas de réduire significativement le taux de PA dans la population globale.

Cette étude devrait aider à l’élaboration d’un protocole d’étude randomisée et montre qu’il sera plus pertinent d’évaluer l’intérêt du RL sur une population à haut risque de PA.

Remerciements