C.083 - La dissection sous-muqueuse avec intention diagnostique pour les lésions colorectales présentant une zone limitée < 15 mm de pit ou vascular pattern suspect d’invasion profonde
Introduction
La caractérisation des néoplasies colorectales à l'aide des classifications de Kudo [1] et de Sano [2] permet de distinguer les néoplasies superficielles (invasion sous-muqueuse <1000 μm) présentant des patterns Kudo Vi et/ou Sano IIIa des cancers invasifs profonds dans la sous-muqueuse (>1000 μm) qui présentent des patterns Kudo Vn ou Sano IIIb. La dissection sous-muqueuse endoscopique (DSM) est un traitement curatif du cancer colorectal T1 avec invasion sous-muqueuse lorsque la tumeur ne présente pas de Budding, ni invasion lymphovasculaire ni composantes mal différenciées, mais la profondeur d'invasion supérieure à 1000 μm n'est plus considérée comme un facteur de risque indépendant de métastase ganglionnaire [3-6]. Actuellement, Il n’est pas possible de distinguer les lésions à invasion sous-muqueuse profonde, qui sont potentiellement traitables par DSM, des cancers T2, pour lesquels la DSM est impossible et dangereuse puisque la sous-muqueuse disparaît sous la lésion. En attendant des critères optiques ou histologiques plus fins, les experts japonais ont proposé de tenter la DSM avec une intention diagnostique afin d'obtenir, en cas de succès, une évaluation précise de l’histologie lésionnelle (facteurs de risque) pour orienter la prise en charge ultérieure. Nous rapportons ici notre expérience de DSM diagnostique pour les lésions suspectes d’invasion profonde focale lors de la caractérisation initiale. L’objectif principal de cette étude est d’évaluer la faisabilité et la rentabilité en termes de patients guéris et de chirurgies évitées de la dissection diagnostique pour les lésions suspectes de dégénérescence profonde focale.
Patients et Methodes
Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique de données collectées prospectivement dans notre base de dissection colorectale déclarée. Les patients consécutifs atteints d’une néoplasie colorectale présentant un foyer limité (< 15mm) de pattern invasif profond (Kudo Vn ou Sano IIIb) ayant bénéficié d’une tentative de DSM ont été inclus. Les lésions ulcérées ou les néoplasies à l’évidence avancées (ulcéro-bourgeonnantes, sténosantes) n’ont pas été retenues. Les données collectées étaient la caractérisation des lésions, la taille du foyer de pattern invasif profond (avec réévaluation systématique sur les photos recueillies), l’histologie définitive, et les complications de l’endoscopie et/ou de la chirurgie.
Résultats
Un total de 124 patients (53 femmes, âge médian 68 ans) ont bénéficié de 126 tentatives de dissection diagnostique pour une lésion avec foyer limité de pattern invasif profond. Ces lésions étaient situées dans le rectum (n=70), le colon descendant (n=25), le transverse (n=4), le colon ascendant (n=16) ou le caecum (n=11). La dissection a été possible dans 95.2% des cas mais a dû être interrompue pour 6 cas (6/126, 4.8%) du fait d’une invasion musculaire tumorale. Le taux de résection En Bloc était de 95.8% pour les cas disséqués (115/120) avec 76.7% de résections R0 (92/120) (marges profondes envahies 18.3%, marges latérales envahies 0.8%). Au total, 33 résections (26.2%) étaient strictement curatives (R0, intramuqueuses (14) ou sous-muqueuses < 1000µm (19), sans invasion lympho-vasculaire, ni budding) et 38 de plus (30.2%) curatives selon les critères étendus de l’ESGE (sous muqueuses > 1000µm, sans invasion lympho-vasculaire, sans budding significatif (budding minime : 14 cas)), soit 56.3% du total des cas inclus. Les résections R0 non-curatives l’étaient pour invasion lympho-vasculaire (n=8), budding significatif (n=9), ou l’association des deux (n=4). Les critères étendus étant récents, 18 lésions avec invasion sous muqueuse > 1000µm (n=16) ou budding minime (n=2) ont été traitées par chirurgie adjuvante. Aucun résidu tumoral n’a été constaté mais 2 lésions étaient N+. Quatre perforations ont eu lieu dans l’étude, 3 peropératoires traitées médicalement, et une retardée ayant nécessité une chirurgie de sauvetage. La chirurgie adjuvante étaient associée à une forte morbidité (complications immédiates 19%, complications retardées 19%, 1 décès). Les analyses en sous-groupes ont révélé un meilleur taux de résections curatives pour les lésions de petites tailles < 20mm et avec foyer de pattern Vn ou IIIb < 5mm.
Discussion
Conclusion
La DSM diagnostique pour les lésions colorectales avec foyer limité (< 15mm) de pattern invasif profond (Kudo Vn ou Sano IIIb) permet une résection curative dans 26.2% des cas, pourrait être curative pour 56.3% des lésions en incluant les critères étendus de l’ESGE (invasion sous muqueuse > 1000µm, budding minime), et devrait être considérée comme une option thérapeutique de premier choix afin d’éviter la chirurgie systématique, particulièrement chez les patients avec comorbidités multiples.
Remerciements