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CO.005 - La dissection sous-muqueuse à visée diagnostique pour les lésions suspectes d’invasion profonde : évaluation de la rentabilité et des risques des 43 premières procédures

M. Pioche, T. Wallenhorst, A. Patenotte,, A. Lupu, F. Rostain, T. Walter, F. Moll,, T. Ponchon, J. Jacques, J. Rivory

Introduction

La caractérisation des néoplasies colorectales à l'aide des classifications de Kudo [1] et de Sano [2] permet de distinguer les néoplasies superficielles (invasion sous-muqueuse <1000 μm) présentant des patterns CONECCT IIC (Kudo Vi et/ou Sano 3a) des cancers invasifs profonds dans la sous-muqueuse (>1000 μm) qui présentent des patterns CONECCT III (Kudo Vn ou Sano 3b). La dissection sous-muqueuse endoscopique (DSM) est un traitement curatif du cancer colorectal T1 avec invasion sous-muqueuse lorsque la tumeur ne présente pas de Budding, ni invasion lymphovasculaire ni composantes mal différenciées, mais la profondeur d'invasion supérieure à 1000 μm n'est plus considérée comme un facteur de risque indépendant de métastase ganglionnaire [3]. Actuellement, Il n’est pas possible de distinguer les lésions à invasion sous-muqueuse profonde, qui sont potentiellement traitables par DSM, des cancers T2, pour lesquels la DSM est impossible et dangereuse puisque la sous-muqueuse disparaît sous la lésion. En attendant des critères optiques ou histologiques plus fins, les experts japonais ont proposé de tenter la DSM avec une intention diagnostique [4] afin d'obtenir, en cas de succès, une évaluation précise de l’histologie lésionnelle (facteurs de risque) pour orienter la prise en charge ultérieure. Nous rapportons ici notre expérience de DSM diagnostique pour les lésions suspectes d’invasion profonde focale lors de la caractérisation initiale. L’objectif principal de cette étude est d’évaluer la faisabilité et la rentabilité en terme de patients guéris et de chirurgies évitées de la dissection diagnostique pour les lésions suspectes de dégénérescence profonde focale.

Patients et Methodes

Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique (Lyon, Rennes) de données collectées prospectivement dans notre base de dissection colorectale. Les critères d’inclusion était qu’une dissection sous-muqueuse ait été tentée et que la lésion présente des critères d’invasion profonde (Kudo Vn, Sano IIIb ou CONECCT III) sur la caractérisation endoscopique initiale. Les lésions ulcérées ou les néoplasies à l’évidence avancée (Ulcérobourgeonnante, CONECCT III diffuse) ne faisant pas l’objet de tentatives de résections n’étaient pas inscrits dans cette base de données. Les données recueillies étaient la description endoscopique (Paris, Kudo Sano, CONECCT), la taille de la zone de pit pattern détruit (avec réévaluation systématique sur les photos collectées), l’histologie définitive de la pièce de dissection et/ou de la chirurgie complémentaire.

Résultats

Au total 41 patients (19 femmes, moyenne d’âge 67.3 ans) ont bénéficié de 43 tentatives de dissection à visée diagnostique pour des lésions suspectes d’invasion sous-muqueuse profonde de manière focale. Ces lésions étaient rectales (n=21), colique gauche (n=9), transverse (n=1), colique droite (n=8) ou cœcale (n=4). La dissection avec traction et double clip a été réalisable dans 93% des cas mais a du être interrompue en raison d’une invasion trop profonde (muscle) dans 3 cas (3/43, 7.0%) qui a alors était facilement identifée (référence 1). Le taux de résection En bloc était de 97.5% pour les cas disséqués (39/40) et R0 dans 69.2% (27/39, 1 anapath non encore reçue) des cas (VerticalMarginCancer+: 30.7%, HorizontalMarginCancer+: 2.6%). Au total, 11 résections (26.2%) étaient curatives strictement (R0, intramuqueux (n=3) ou sm < 1000 microns (n=8), pas d’emboles, pas de budding significatif) et 11 supplémentaires sur les critères étendus (ie : sm > 1000 microns, pas d’emboles, pas de budding significatif (budding minime : 2 cas)) soit 52.4% de résection curative (parmi les 42 résections tentées avec anapath disponible). Les résections non curatives l’étaient pour un embole lymphatique ou vasculaire (n= 2), un budding significatif (n=1) et des associations emboles + budding (n=2). Aucune perforation n’est survenue au cours de l’étude ni per-procédure ni retardée. Les critères étendus étant récent, 8 malades ont tout de même bénéficié d’une chirurgie complémentaire (3 non curatifs, 1 sm < 1000 budding minime et 4 critères étendus (sm > 1000). Parmi eux, seul un patient était N+, et correspondait à un patient jeune avec une tumeur sm 880 microns avec embole vasculaire initial. Les critères prédicitfs d’emboles et de budding sont en cours d’analyse mais la taille du foyer Vn pourrait être prédictif du caractère curatif de la résection.

Discussion

Conclusion

En conclusion, la dissection diagnostique des lésions avec foyer limité de pattern invasif profond CONECCT III (< 10 mm) permet d’obtenir une résection curative dans 52.4% des cas, dont 26.2 % en incluant les nouveaux critères étendus de l’ESGE. Cette option est sûre chez des opérateurs entrâinés et devrait être considérée comme une option thérapeutique de premier choix pour les lésions limites afin d'éviter la chirurgie systématique en particulier chez les malades avec des comorbidités.

Remerciements