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CO.14 - La procalcitonine est prédictive de l’hépatite aiguë dans l’intoxication au paracétamol traitée par N-acétylcystéine

A. Nuzzo, S. Salem, A. Goury, I. Malissin, H. Gourlain, S. Voicu, N. Deye, B. Megarbane

Introduction

L’hépatite toxique au paracétamol est l’une des premières causes d’hépatite aigue au monde. Depuis 40 ans, un nomogramme est utilisé pour sélectionner les patients à risque d’hépato-toxicité et nécessitant un traitement préventif par N-acétylcystéine. Néanmoins, certains patients développent une hépatite aiguë en dépit du traitement. De plus, le nomogramme n’est pas utilisable 1) pour une prise non unique mais en ingestion répétée, 2) pour une formulation à libération prolongée, 3) lorsque l’heure d’ingestion n’est pas connue, ou 4) en présence d’une vulnérabilité hépatique significative. La procalcitonine est une prohormone d’origine thyroïdienne dont la synthèse hépatique en conditions pathologiques a été suggérée. Elle est utilisée en routine en soins intensifs pour la détection et le monitorage des infections bactériennes. Ainsi, l’objectif de ce travail était d’étudier la distribution des concentrations plasmatiques de procalcitonine chez des patients admis pour surdosage au paracetamol et déterminer sa valeur prédictive d’une hépato-toxicité.

Patients et Methodes

Dans une étude observationnelle rétrospective monocentrique, nous avons inclus tous les patients admis en réanimation ou unité de soins continus entre 2013 et 2016 pour surdosage au paracetamol (accidentel ou volontaire). Tous les patients étaient traités par N-acétylcystéine en accord avec les recommandations internationales, en fonction  de la paracétamolémie interprétée (autant que possible) sur le nomogramme de Rumack & Matthew (ligne  de traitement  débutant à 150 mg/l à H4 post-ingestion). La procalcitonine plasmatique était mesurée par méthode automatisée (Elecsys® & Cobase® analyzer; zone de validité: 0,02-100 ng/mL) et la paracétamolémie par spectrophotométrie. L’apparition d’une cytolyse hépatique était définie par un pic de transaminases (ALAT) > 100 UI/L. Les analyses statistiques ont utilisé les tests du Chi2 et Mann-Whitney avec un seuil de significativité à p < 0.05. Les valeurs prédictives et la courbe ROC ont été calculées avec leurs intervalles de confiance à 95%. Les variables quantitatives sont rapportés en médiane (interquartile range).

Résultats

Nous avons inclus 70 patients (50 femmes), d’âge médian 34 ans (21-53), poly-intoxiqués dans 83% des cas. La dose supposée ingérée de paracétamol était 15,5 g (8,0-29,0). Le délai entre l’intoxication et l’administration de la N-acétylcystéine était de 4,5 heures (2,9-9,0). La procalcitonine à l’admission était significativement élevée au-delà de 1 ng/ml chez les patients qui présentaient ou allaient développer une cytolyse hépatique (ALAT > 100 UI/L) malgré le traitement par N-acétylcystéine, et ce indépendamment de la présence d’une infection bactérienne et avec une spécificité de 97,9% (88,9-89,6), sensibilité de 69,6% (49,1-84,4), valeur prédictive positive de 94,1% (88,6-99,6) et valeur prédictive négative de 86,8% (78,9-94,7).

Discussion

Cette étude est la première à étudier l’intérêt de la procalcitonine pour prédire l’hépatite aiguë toxique au paracétamol. Une identification plus précoce des patients à haut risque d’hépatotoxicité sous traitement par N-acétylcystéine permettrait d’optimiser la prise en charge des malades intoxiqués en proposant une surveillance et un traitement adaptés au risque (orientation rapide en soins intensifs et traitement plus prolongé voire à plus forte dose par N-acétylcystéine, traitement antidotique raccourci pour les patients à moindre risque). 

Conclusion

L’élévation de la procalcitonine plasmatique semble prédictive de l’apparition d’une hépatotoxicité au décours d’une intoxication au paracétamol même traitée par N-acétylcystéine. Son étude pourrait être utile pour optimiser la prise en charge précoce de ces patients, notamment dans les situations où le nomogramme n’est pas utilisable.

Remerciements