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C.036 - La stratégie « tunnel + clip » est une technique sûre et reproductible et permet de faciliter la dissection sous-muqueuse œsophagienne (étude TUNNELO)

S. Stephant, J. Jacques, C. Brochard, R. Legros, H. Lepetit, M. Barret, A. Lupu, F. Rostain, J. Rivory, T. Ponchon, M. Pioche, T. Wallenhorst

Introduction

La dissection sous muqueuse (DSM) est le traitement de choix des néoplasies superficielles de l'œsophage. Cette technique est efficace sur le plan oncologique et moins morbide que la chirurgie. Elle est cependant longue et difficile et est donc souvent réservée à des experts. La localisation œsophagienne augmente la difficulté de cette technique en raison d’une lumière plus étroite et d’une mauvaise manœuvrabilité de l’endoscope. Il n’existe pas à ce jour de technique de DSM standardisée. La combinaison de la technique du tunnel associée à la traction par clip + fil a été décrite comme pouvant optimiser les performances de la dissection sous-muqueuse œsophagienne (1).

Les objectifs de l’étude étaient d’évaluer les caractéristiques techniques, l’efficacité et les complications de la technique.

Patients et Methodes

TUNNELO est une étude Française réalisée entre Janvier 2015 et avril 2020 multicentrique : Lyon, Limoges, Rennes (Comité d’éthique N°20-75). Toutes les DSM œsophagiennes effectuées avec la technique « tunnel + clip » ont été analysées rétrospectivement. Cette technique consiste en la réalisation d'un tunnel sous la lésion associée à une traction constante appliquée par un clip avec un fil placé au niveau du pôle oral du tunnel. Le fil est relié à une pince métallique, positionnée à la tête du patient, donnant ainsi une traction constante et douce uniquement par le poids de la pince. Les données techniques suivantes ont été recueillies : taille et surface de la lésion, circonférence, vitesse de la procédure. Une résection R0 a été définie comme une résection dans laquelle les marges verticales et latérales étaient exemptes de dysplasie de haut grade ou de cancer. La résection curative a été définie comme une résection R0 avec un risque minimal de métastase ganglionnaire (bonne différenciation tumorale, pas d'invasion lymphovasculaire, pas d'infiltration sous-muqueuse profonde). Les complications suivantes étaient recueillies : saignement, perforation et sténose.

Résultats

195 lésions ont été réséquées (63 carcinomes épidermoïdes [32,3%] et 132 adénocarcinomes ou dysplasies de haut grade compliquant un endobrachyœsophage [67,7%]). Les procédures ont été réalisées par six jeunes opérateurs (chacun d'entre eux avait réalisé initialement moins de 50 DSM et moins de 5 DSM œsophagiennes) au début de leur expérience en DSM œsophagienne. La vitesse moyenne était de 29,7 mm2/min pour des lésions d'une taille moyenne de 56 mm (grand diamètre) et d’une surface de 1845 mm2. Les taux de résection en bloc, R0 et curative étaient respectivement de 100 % (195/195), 78,5 % (153/195) et 67,2 % (131/195). Une perforation perprocédurale (0,5 %) et 7 saignements retardés (3,6 %) se sont produits, tous traités par voie endoscopique. Enfin, 31 patients (31/195; 15,9%) ont développé une sténose sur le site de résection.

Discussion

Conclusion

La stratégie « tunnel+clip » est sûre, et permet d’atteindre des taux élevés de résection en bloc, R0 et curative. Les performances de cette technique devraient permettre d’encourager l'utilisation et le développement de la dissection sous-muqueuse œsophagienne dans les pays occidentaux.  Il s'agit de la deuxième plus large série occidentale (2) de dissection sous-muqueuse œsophagienne montrant un taux de résection R0 similaire aux experts japonais (3), avec une vitesse de dissection apparaissant même supérieure (4).

Remerciements