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CO.073 - La stratégie « tunnel + clip » une technique sûre qui facilite la dissection sous-muqueuse œsophagienne : étude observationnelle prospective bicentrique française

T. Wallenhorst, J. Jacques, R. Legros, M. Pioche, M. Pagenault, D. Sautereau, L. Siproudhis

Introduction

La dissection sous muqueuse (DSM) est le traitement de choix des néoplasies superficielles de l'œsophage. La DSM est efficace sur le plan oncologique et est associée à une plus faible morbidité que la chirurgie. La DSM requiert un haut niveau de technicité en endoscopie car il s'agit de procédures difficiles et longues. C'est pour cela qu’elle est souvent réservée à des experts, en particulier dans l’œsophage où la mauvaise manœuvrabilité de l’endoscope due à l’étroitesse de la lumière oesophagienne en fait une localisation particulièrement difficile. La combinaison de la technique du tunnel associée à la traction par clip + fil a été décrite comme pouvant optimiser les performances de la dissection sous-muqueuse œsophagienne.

Patients et Methodes

Entre janvier 2015 et août 2019 nous avons réalisé une étude observationnelle prospective bi -centrique de tous les cas consécutifs de dissection sous-muqueuse œsophagienne utilisant la technique tunnel + clip. Trois jeunes opérateurs (chacun d'entre eux avait réalisé initialement moins de 50 DSM et moins de 5 DSM œsophagienne) ont traité les patients par la technique de tunnel + clip. Cette technique consiste en la réalisation d'un tunnel sous la lésion associée à une traction constante appliquée par un clip avec un fil placé au niveau du pôle oral du tunnel. Le fil est relié à une pince métallique, positionnée à la tête du patient, donnant ainsi une traction constante et douce uniquement par le poids de la pince. Les marges latérales devaient être considérées saines de DHG pour poser le diagnostic de résection R0 pour les lésions sur EBO.

Résultats

87 lésions (27 carcinome épidermoïde et 60 adénocarcinome/dysplasie de haut grade sur EBO) ont été consécutivement réséqué. Les taux de résection monobloc, R0, et de résection curative étaient respectivement de 98.85% (86/87),  86.2% (75/87) et 75.86% (66/87).

Une perforation est survenue (1.14%), le traitement a été médical. Trois saignements post-procédure ont été constaté (3.44%). La durée moyenne de dissection sous-muqueuse était de 28.485 mm2/minute pour des lésions d'une taille moyenne de 56.89 mm et d’une surface de 1975.69mm2 (Tableau 1). Aucune lésion anatomopathologique n'a été engendrée par la mise en place du clip.

Il n’existait pas de différence des taux de résection R0 entre les lésions  sur EBO et les lésions épidermoides.

Discussion

Cette étude est la plus large étude occidentale de dissection sous muqueuse oesophagienne. Les résultats notamment dans l’œsophage de Barrett, dépasse les résultats habituellement publiés (R0 74.5% dans une méta-analyse récente [1].  La stratégie de résection facilitant grandement la dissection est une explication importante à ces résultats. En effet, des marges larges sont prises par les opérateurs car celles-ci ne compliquent pas plus le geste technique tout en améliorant les résultats carcinologiques.

Conclusion

L'utilisation du tunnel + clip pour effectuer la dissection sous-muqueuse œsophagienne apparaît comme une technique efficace et sûre même lorsqu'elle est pratiquée par des opérateurs avec une expérience faible. Il s'agit de la plus large série occidentale de dissection sous-muqueuse oesophagienne montrant  un taux de résection R0 similaire aux experts japonais [2], avec une vitesse de dissection apparaissant même supérieure [3]. Les performances de cette technique devraient permettre d’encourager l'utilisation et le développement de la dissection sous-muqueuse œsophagienne dans les pays occidentaux dont la place est prioritaire pour les lésions épidermoïdes mais reste à confirmer dans le cas des lésions compliquant les œsophages de Barrett.

Remerciements