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P360 - La transplantation de microbiote fécal (TMF) dans le traitement de l'infection à Clostridium Difficile : nouvelles recommandations du Groupe Français de Transplantation Fécale (GFTF).

Trang-Poisson Caroline, Scanzi Julien, Galperine Tatiana, Mosca Alexis, Sokol Harry

Introduction

Le GFTF a publié en avril 2015 des recommandations pour la réalisation pratique de la transplantation de microbiote fécal (TMF), traitement de référence des infections récidivantes à Clostridium difficile. Depuis la rédaction des premières recommandations, de nouvelles données sont disponibles rendant nécessaire une actualisation de ces recommandations.

Patients et méthodes

Depuis 2015, le GFTF a réuni 4 fois des cliniciens, biologistes et pharmaciens, pour mettre à jour ses recommandations concernant la pratique de la TMF en France, en tenant compte du résultat des dernières études à la fois fondamentales et cliniques dans les différents domaines impliqués par la TMF.

Résultats

La seule indication de la TMF validée par les sociétés savantes reste l'infection à Clostridium Difficile (ICD) récidivante (2ème récidive = 3ème épisode), après échec d'un traitement par vancomycine ou fidaxomicine. La TMF peut être discutée dans les ICD compliquée (défaillance hémodynamique ou d'organes, iléus, péritonite, mégacôlon toxique) en alternative de la chirurgie après échec d'un traitement médical optimal chez des patients à haut risque de décès liée à l'intervention. En l'état actuel des connaissances, il n'existe pas de situation contre-indiquant la TMF. En particulier, les données récentes rapportent une bonne sécurité, même chez les patients immunodéprimés ou chez l'enfant. La sécurité de la procédure repose largement sur la sélection du donneur, idéalement âgé de 18 à 65 ans sans comorbidité. Le donneur peut avoir un lien (conjoint, apparenté, ami) avec le receveur, ou peut être anonyme, notamment en cas de selles congelées. Un questionnaire de présélection, un examen médical ainsi qu'un screening biologique sanguin et fécal sont réalisés afin de limiter le risque de transmission d'agents infectieux. Si le bilan est négatif, les selles du donneur peuvent être utilisées pour la TMF, soit fraiches, soit après congélation en vue d'une procédure ultérieure. Du fait de son statut de médicament, la préparation du transplant est faite sous la responsabilité de la pharmacie à usage intérieure. La préparation est effectuée dans un local dédié à partir de selles fraîches (moins de 6h), le personnel devant être protégé. Les selles sont ensuite solubilisées dans du sérum physiologique, filtrées puis conditionnées en fonction de la voie d'administration prévue. La préparation est alors étiquetée et transportée jusqu'à l'unité de soin en cas d'administration immédiate, ou congelée en cas d'administration différée. Les modalités de congélation ne sont pas encore standardisées et des études sont en cours. Il est actuellement conseillé d'utiliser un solvant de dilution servant de cryoconservateur en ajoutant par exemple 10% de glycérine dans la solution de sérum physiologique. Une fois filtrée, la suspension de selles peut être conservée à -80°C, sur une durée de 6 à 12 mois. Trois voies d'administration sont possibles : sonde naso-gastrique ou naso-jéjunale, lavement, coloscopie. Ces différentes voies ont chacune leurs avantages et leurs inconvénients. A ce jour, l'efficacité d'une voie par rapport à une autre n'a pas été évaluée par une étude randomisée. Il en est de même pour ce qui est du volume de la préparation à administrer. En cas d'administration par une sonde d'alimentation, le site jéjunal est à préférer au site gastrique (risques d'inhalation et de dégradation du transplant par l'acidité gastrique), et un contrôle radiologique est indispensable afin de contrôler le bon positionnement de la sonde avant la TMF. Avant la TMF, la réalisation d'une préparation type « pré-coloscopie » par PEG est préconisée. Les antibiotiques doivent être arrêtés 24 à 72h avant la TMF. Une traçabilité rigoureuse doit être effectuée à chaque étape.

Conclusion

Les modalités de la TMF se simplifient avec la possibilité d'utiliser des selles congelées. Le suivi minimal recommandé du receveur est de 10 semaines afin d'évaluer l'efficacité de la procédure. Des questions restent encore sans réponse notamment la sécurité de la TMF sur le long terme. Un registre national, cofinancé par la SNFGE et la SPILF, est en cours de création pour répondre à cette question.