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CO.137 - A l’aube de l’anastomose gastro-jéjunale endoscopique, les résultats des prothèses duodénales dans les sténoses malignes gastroduodénales sont-ils si décevants ? Expérience d’un centre français d’endoscopie interventionnelle à propos de 220 cas

J.P. Ratone, F. Caillol, C. Zemmour, E. Bories, C. Pesenti, V. Lestelle, S. Godat, S. Hoibian, A. Proux, G. Capodano, M. Giovannini

Introduction

Le développement d’une sténose maligne gastroduodénale peut compliquer l’évolution naturelle de plusieurs cancers en particulier l’adénocarcinome (ADK) du pancréas. Bien que l’utilisation des prothèses duodénales auto-expansibles (PDAE) ait améliorer la qualité de vie des patients, cette efficacité nous semblait imparfaite et nous avons voulu rapporter nos résultats dans cette indication quel que soit le cancer primitif. Le but principal était d’évaluer le niveau d’ingestion orale avant et après la pose de la PDAE à l’aide du « Gastric Outlet Obstruction Scoring System » (GOOSS: 0, aucun aliment ou boisson, 1, alimentation liquide; 2, alimentation mixée; 3, alimentation en morceaux ou normal). Les objectifs secondaires étaient le temps médian de perméabilité de la prothèse, le pourcentage de ré-interventions, l’incidence cumulée de perméabilité (évaluant le risque d’avoir une nouvelle procédure duodénale au cours du temps), le taux de complications, la médiane de survie et l’identification de sous-groupes dans lesquels l’efficacité était meilleure ou plus prolongée. 

Matériels et méthodes

Nous avons inclus rétrospectivement tous les patients ayant bénéficié d’une tentative de PDAE dans notre centre (Institut Paoli-Calmettes, Marseille, France) entre Janvier 2011 et Décembre 2016. Toutes les données ont été recueillies à l’aide du dossier médical informatisé comprenant les observations médicales et les fiches diététiques de chaque patient.

Résultats

Nous avons inclus 220 patients (123 hommes) d’âge moyen de 67,2 ans. 109 patients (49,5%) avaient un cancer du pancréas et 111 (50,5 %) un autre type de cancer. Le score OMS des patients était ≤2 chez 122/220 patients (56%) et ≥3 chez 96/220 patients (44%). Les trois localisations les plus fréquentes de sténose gastroduodénales étaient le deuxième duodénum (91/220=41,4%), le genu superius (46/220=20,9%) et le pylore (33/220=15%). Le temps médian d’hospitalisation était de 7 jours et un drainage bilaiire concomittant a été réalisé chez 41/220 patients (19%). Le score GOOSS a augmenté significativement (p<0,001) après la pose de la prothèse avec une variation médiane de 2 points [0-3]. Cette amélioration du GOOSS était significativement meilleure dans le groupe de patients au statut OMS<3 (p=0,0001). Le temps médian de perméabilité était de 9 mois [6,5-29,1] et cette perméabilité était significativement plus longue dans le groupe ADK du pancréas (p=0,02). La médiane de survie était de 4 mois avec un suivi médian de 16,2 mois. Le taux de complication a été de 2 %(3 perforations, une pneumopathie d’inhalation). A 3 mois, les taux de reprise duodénale et biliaire étaient respectivement de 28 % (23/81) et 16 % (14/81). La probabilité après la pose initiale d’avoir une seconde procédure duodénale était de 13 % [9%-19%] (incidence cumulée de perméabilité). Le recours à une gastroentéroanastomose chirurgicale a concerné 7 patients (3%).

Discussion

Notre étude, troisième étude en termes d’effectif à notre connaissance et réalisée dans un centre dédié à l'oncologie, démontre qu’il s’agit d’un traitement efficace avec une perméabilité dans le temps supérieure aux précédentes études publiées (9 mois) pour une médiane de survie restant mauvaise (4mois) malgré l’amélioration des traitements oncologiques. Une donnée nouvelle concerne la probabilité, suite à la première PDAE, d'avoir besoin d’une seconde procédure duodénale (endoscopique ou chirurgicale) à 4 mois qui est seulement de 13 %. Ceci s’explique notamment par le haut taux de mortalité de ces pathologies tumorales. La durée de perméabilité significativement supérieure dans les cancers du pancréas est également une donnée nouvelle en contradiction avec la littérature.

Conclusion

En présence d’une sténose gastroduodénale maligne, il nous semble, qu’un sous-groupe bien déterminé pourrait être candidat à une gastroentéroanastomose endoscopique (score <OMS3, première ligne chimiothérapie, échec fonctionnel de PDAE) ; dans les autres cas la pose d’une PDAE nous semble efficace, peu morbide et adaptée à une population de patients souvent en fin de vie.

Remerciements