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P.037 - Le fenêtrage au plasma argon d'une prothèse biliaire métallique inextirpable suivi de la pose d'une prothèse en "Y inversé" est une technique efficace de drainage

C. Morin, L. Wander, M. Sarabi, C. Spire, P. Funk Debleds, C. Coutzac, P. Guibert

Introduction

La situation de prothèse biliaire métallique incarcérée en intra-duodénal, non cathétérisable par voie rétrograde est une problématique récurrente chez les patients suivis pour une affection néoplasique du tractus digestif supérieur. Les alternatives proposées sont un drainage transgastrique sous échoendoscopie ou un drainage transpariétal. Ces deux techniques ont une morbidité supérieure à l’abord rétrograde. Il a été démontré que la section au plasma argon de l’extrémité d’une  prothèse biliaire était une technique efficace  en cas de complication mécanique liée à sa migration partielle intra-duodénale (ulcération, hémorragie etc). Cette procédure reste fastidieuse par la longueur du geste et le positionnement souvent difficile. Le  fenêtrage au plasma argon d’une prothèse biliaire inextirpable suivi de la mise en place d’une deuxième prothèse en « Y inversé » est une technique simple et efficace de drainage. Nous étudions ici 5 cas chez qui la technique a été mise en oeuvre.

Matériels et méthodes

De septembre 2017 à septembre 2019, nous avons réalisé cette technique de drainage dans des situations définies.  La prothèse biliaire métallique devait être inextirpable et non cathétérisable par son pôle distal ayant migré partiellement en intra-duodénal. La procédure était réalisée sur tout type de prothèse, couverte et non couverte. Une sonde APC était utilisée en mode « Forced », effet 5.5 à 7. La technique consistait à créer un orifice en détruisant plusieurs mailles pour autoriser le passage d’un sphinctérotome.  Une cholangiographie permettait d’objectiver l’obstruction de la prothèse puis nous réalisions  une dilatation hydrostatique de l’orifice. Une prothèse biliaire métallique couverte était enfin larguée en « Y inversé » à travers la fenêtre créée dans la première prothèse.

Résultats

La procédure a été réalisée dans notre centre sur  5 cas de prothèse biliaire métallique inextirpable : chez 2 patients suivis pour un adénocarcinome duodénal porteur d’un double stenting duodénal et biliaire métallique, chez 1 patient suivi pour un cholangiocarcinome de la voie biliaire principale porteur d’une prothèse biliaire couverte, chez 2 patients suivis pour un adénocarcinome pancréatique (1 porteur d’une prothèse métallique couverte, 1 porteur de deux prothèses biliaires emboîtées).

Le délai moyen entre la mise en place de la première prothèse biliaire et le cathétérisme révélant son impaction est de 11,8 mois.

Parmi les 5 tentatives, la mise en place d’une prothèse en « Y inversé » était possible dans 4 cas (80%).  Il n’y a eu aucune complication dans les suites, notamment pas de pancréatite aiguë. Les 4 patients avec réussite de la procédure ont normalisé leur bilirubinémie.

Concernant le seul échec technique, il s’agissait du patient porteur de deux prothèses emboîtées l’une dans l’autre. Il n’a pas été possible de créer une fenêtre suffisamment large pour le passage du sphinctérotome.

Pour les deux patients porteurs de prothèses duodénale et biliaire avec mise en place d’une troisième prothèse en « Y inversé »,  une récidive d’angiocholite est survenue au bout de 6 mois pour l’un, 2 mois pour l’autre. Dans les deux cas, un nouvel abord antérograde par la prothèse en Y a été possible sans difficulté technique.

Pour les deux patients porteurs d’une seule prothèse biliaire métallique couverte impactée, il y a eu  migration spontanée des deux prothèses avec récidive ictérique à 2 et 4 mois. Dans ces deux cas, il a été possible un nouvel abord rétrograde des voies biliaires et mise en place d’une nouvelle prothèse biliaire métallique sans difficulté. 

Discussion

Conclusion

En cas de prothèse biliaire métallique inextirpable, le fenêtrage au plasma argon suivi de la mise en place d’une deuxième prothèse en « Y inversé » est une méthode efficace, simple et sans morbidité pour permettre un nouvel abord rétrograde des voies biliaires. Elle est une alternative accessible à tous les endoscopistes interventionnels, les abords transgastrique ou transpariétal étant des techniques plus difficiles d’accès et plus morbides. Elle est enfin la seule option en cas d’épanchement intra-abdominal important. 

Remerciements