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Introduction

La dissection sous muqueuse a vu ses indications s’étendre au fil des années grâce aux innovations technologiques permettant d’en améliorer les résultats carcinologiques. Une série japonaise pilote a décrit le signe de rétraction musculaire (SRM) sur 28 lésions colorectales le définissant comme une attraction de la couche musculaire par la lésion pour les LST protrusives ou avec macronodule comme facteur de difficulté technique et de risque d’invasion carcinologique profonde. Cependant peu d’études ont évalué l’impact de ce signe et suggéraient d’arrêter une dissection sous muqueuse colique dans cette situation. Nous avons donc évalué de manière prospective les issues cliniques et techniques lors de l’apparition de ce signe en comparant les localisations rectales et coliques. 

Patients et Methodes

Nous avons conduit une étude monocentrique prospective en centre expert en dissection sous muqueuse. Nous avons inclus les lésions à risque de signe de rétraction, c’est-à-dire les LST nodulaires mixtes avec macronodule et les protruding lesions de minimum 20 mm de grand axe. Étaient exclues les récidives post-mucosectomie et post chirurgie, les lésions survenant sur MICI, les TNE. Les LST non granulaires et sans macronodules n’étaient pas inclues car le SRM n’est pas décrit pour ces lésions. Les dissections étaient majoritairement réalisées à l’aide d’une méthode de traction par clips élastique. L’objectif principal était d’évaluer le taux de chirurgie secondaire nécessaire en cas de signe de rétraction et de comparer les localisations rectales et coliques. Les objectifs secondaires étaient de comparer les taux de résection R0, monoblocs et curatives ainsi que les taux de perforations et d’hémorragies secondaires. 

Résultats

186 lésions rectales et 201 lésions coliques ont été inclues. La prévalence du signe de rétraction dans ces lésions macronodulaires était de 13,2% (51/387). L’âge moyen était de 69 ans, la taille moyenne des lésions était de 68 mm. La durée moyenne de procédure était de 91 minutes et la durée moyenne d’hospitalisation était de 2,4 jours. Une chirurgie secondaire était nécessaire de manière plus fréquente dans le groupe rétraction (43,1% vs 6,9% p<0,0001). A noter qu’elle était plus fréquente dans le colon (47%) que dans le rectum (38%).  La proportion de résections monobloc était significativement inférieure en cas de SRM (76,4% vs 96,3%, p<0,0001) et l’échec de résection monobloc était bien plus marqué dans le côlon (61%) que dans le rectum (94%). Les taux de résection R0 (70,5%, vs 83,8% p<0,0001) et curative (79,7% vs 43,2% p<0,0001) étaient également inférieurs en présence du SRM. La proportion de cancers sous muqueux profonds ou avec critères péjoratifs était de 29,4 % chez les patients présentant un SRM et 5,7% pour les autres. Il n’y avait pas de différence significative en termes de perforation (8,6% vs 18,2% p=0,44) même si la tendance était plus élevée dans le groupe rétraction. A noter qu’il n’y a eu aucune chirurgie pour complication en urgence. Il n’y avait pas de différence significative non plus pour les hémorragies secondaires (7% vs 2,3% p= 0,232). 

Discussion

Conclusion

Le SRM est clairement un facteur de risque d’échec de résection curative avec nécessité de chirurgie secondaire. Sa prévalence est non négligeable en cas de lésion macronodulaire. La différence non-significative en termes de complication en cas de présence ou non de SRM rend la  tentative de résection raisonnable à poursuivre notamment pour les lésions rectales car elle peut permettre d’éviter une chirurgie lourde dans 62% des cas. Cela reste plus discutable au niveau colique même si nous n’avons pas déploré de complication majeure en centre expert et qu’elle a permis d’éviter une chirurgie dans 53% des cas. En effet des données à plus long terme sont nécessaires en cas de perforation en zone péritonéale sur un SRM avec envahissement tumoral en profondeur.

Remerciements