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CO58 - L'Endomicroscopie Confocale Laser (nCLE) pour le diagnostic des lésions kystiques pancréatiques : résultats préliminaires de la première étude prospective multicentrique.

Napoléon Bertrand, Pujol Bertrand, Palazzo Maxime, Caillol Fabrice, Palazzo Laurent, Aubert Alain, Maire Frédérique, Buscail Louis, Lemaistre Anne-Isabelle, Giovannini Marc

Introduction

Le diagnostic différentiel des lésions kystiques du pancréas est essentiel. En fonction de l'étiologie la prise en charge sera très différente : une chirurgie de principe liée au risque de dégénérescence sera envisagée pour certaines lésions (Cystadénome Mucineux (CM), Tumeur NeuroEndocrine (TNE) …) ; l'absence de toute surveillance pourra être proposée dans d'autres cas (Cystadénome Séreux (CS), Pseudokyste (PK)). L'Endomicroscopie Confocale Laser par Aiguille (nCLE) est une nouvelle technique permettant l'imagerie à l'échelle microscopique de la paroi interne des kystes du pancréas, in vivo, et en temps réel, pendant une procédure de ponction guidée par Echo-Endoscopie (PEE). Trois études ont évalué la faisabilité et la sécurité de la technique et ont mis en évidence des critères permettant la caractérisation des différents types de kystes. Cette étude prospective multicentrique a pour objectif d'évaluer la performance diagnostique de la procédure nCLE sur une large cohorte de patients.

Patients et méthodes

209 patients programmés pour une PEE pour un kyste pancréatique solitaire supérieur ou égal à 2cm sans communication visible avec le canal pancréatique principal et sans critères évidents de malignité ou de pancréatite chronique ont été recrutés prospectivement dans cinq centres entre avril 2013 et mars 2016. Le diagnostic nCLE était basé sur l'observation des critères publiés : un « réseau vasculaire superficiel » pour le CS, des « papilles » pour la Tumeur Intracanalaire Papillaire et Mucineuse du Pancréas (TIPMP), une « bande épithéliale » pour le CM, des agrégats cellulaires sombres entourés par des zones de fibrose et de vaisseaux pour la TNE et un « champ de particules brillantes, grises ou noires » pour le PK. En cas de doute entre TIPMP et CM, la lésion était classée comme « lésion mucineuse indéterminée » (LMI). La prise en charge finale était décidée par le médecin référent. La première partie de l'étude a pour but d'évaluer les performances de la nCLE dans un groupe de patients ayant un diagnostic final certain, basé sur une pièce opératoire ou sur un résultat indiscutable de la cytologie effectuée lors de la PEE (double lecture centralisée en cas de cytologie positive).

Résultats

Parmi les 209 procédures nCLE, 3 échecs techniques ont été observés (1 imagerie défaillante, 2 échecs de ponctions). 6 complications ont été rapportées : 3 hémorragies intrakystiques sans conséquences cliniques ou biologiques, 3 épisodes de pancréatites aiguës (dont une sévère). Le diagnostic final était affirmé dans 78 cas (38 opérés) : 26 lésions bénignes dont 23 CS, 2 PK et 1 kyste congénital et 52 lésions à potentiel malin dont 43 lésions mucineuses (14 TIPMP, 18 CM et 11 LMI), 7 TNE, 1 tumeur solide pseudo-papillaire et 1 lymphome. La procédure nCLE n'a retrouvé aucun des critères décrits dans 7 cas conduisant à un rendement diagnostique de 91%. Sur les 71 diagnostiques nCLE la spécificité a été supérieure ou égale à 95% pour toutes les lésions et la sensibilité comprise entre 56 et 100%.

Conclusion

Cette large étude prospective confirme les performances de la nCLE pour le diagnostic des kystes pancréatiques solitaires supérieurs ou égaux à 2 cm non communicants. L'excellente spécificité des critères pour le diagnostic des variétés principales de tumeurs kystiques permet d'envisager une prise en charge basée sur la nCLE. L'adjonction systématique de la procédure nCLE à la PEE devrait être envisagée dans ce groupe de patients.