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CO0 - Les explorations abdominales chirurgicales non thérapeutiques pour détresse vitale inexpliquée à l'heure de l'imagerie

Trésallet Christophe, Ewald J, Nguyen-Thanh Q, Menegaux F
Objectif

Les explorations abdominales chirurgicales (EAC) lors de détresses vitales (DV) ont longtemps été le seul moyen d'éliminer une cause abdominale. L'imagerie a permis de réduire le nombre d'EAC inutiles. Certains tableaux de choc restent inexpliqués et conduisent à une EAC qui lorsqu'elle est non thérapeutique (EACNT) est souvent vécue comme un échec. La littérature ne fournit pas de données sur le diagnostic final des EACNT ni sur leur survie. Notre objectif était de comprendre à partir d'une série de dossiers d'EACNT sur quelles données cliniques, biologiques et d'imagerie les malades avaient été opérés et si cela avait eu une influence sur le processus diagnostique et sur la survie.

 

Patients et Méthodes

De janvier 1996 à août 2003, 34 patients en DV ont eu une EACNT. Il s'agissait de 20 femmes pour 14 hommes (sex-ratio  1,42) d'un âge moyen de 54 ans (19-95 ans). Une exploration chirurgicale était réalisée si une cause abdominale était évoquée : défense abdominale (n = 19), syndrome occlusif (n = 3), choc septique (n = 12), parfois associé à un épanchement péritonéal ou un épaississement d'un segment isolé du grêle ou du côlon (n = 17) à l'imagerie. Les données cliniques, biologiques et radiologiques pré et postopératoires ont été étudiées. La survie et le diagnostic final ont été recherchés.

 

Résultats

82 % (28/34) des patients sortaient d'une chirurgie lourde (n = 4) ou avaient une pathologie chronique sévère (n = 24). Douze patients (35 %) avaient un choc septique, les 22 autres (65 %) une symptomatologie dominée par une défense abdominale généralisée. Dix malades (29 %) n'ont pas eu d'imagerie. Vingt-sept malades (79 %) ont été opérés par laparotomie, les 7 autres (21 %) sous laparoscopie. L'EAC a permis de diagnostiquer 2 microcarcinoses péritonéales (adénocarcinome d'origine inconnue, lymphome B). Le diagnostic final a pu être établi a posteriori chez 24 malades (71 %) : microcarcinoses (n = 2), défaut d'accollement du coecum (n = 2), lupus digestif (n = 3), colite infectieuse (n = 2), cirrhose décompensée (n = 1), diabète décompensé (n = 2), insuffisance cardiaque aïgue (n = 4), hyperthermie maligne (n = 2), hypothermie profonde (n = 1), endométrite (n = 1), fibrose rétropéritonéale (n = 1), zona abdominal (n = 1), pneumopathie (n = 1) ou méningite (n = 1). Aucune cause n'a été retrouvée chez 10 patients (29 %). La mortalité globale à 1 mois (délai moyen de 6 jours) a été de 24 % (8/34) avec une surmortalité dans le groupe choc septique  (58 % ; 7/12) comparé au groupe défense généralisée (5 % ; 1/19). Aucun des décès n'était lié a l'exploration chirurgicale, de même il n'a pas été relevé de morbidité specifique à l'EACNT.

 

Conclusion

Les EACNT avec DV permettent de recentrer les explorations vers une cause purement médicale, identifiée et traitée spécifiquement dans plus de 70 % des cas. La mortalité des EACNT, contrairement aux préjugés, est assez faible et n'est pas liée à la chirurgie. Une imagerie mieux interprétée et la prise en compte du terrain médical des patients devraient encore réduire le nombre d'EACNT qui doivent rester l'exception.