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S0 - L'examen extemporané de la tranche pancréatique dans la chirurgie des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas est utile et fiable : évaluation prospective

Couvelard A, Kianmanesh R, Hammel Pascal, Colnot N, Levy P, Ruszniewski Philippe, Belghiti J, Bedossa P, Sauvanet A
Introduction

Les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) sont des tumeurs rares, souvent étendues le long des canaux pancréatiques et dont le risque de dégénérescence est plus marqué en cas d'atteinte du canal principal (CP) que d'atteinte limitée aux canaux secondaires (CS). Leur étendue exacte est difficile à préciser sur les examens d'imagerie pré-opératoire. L'examen extemporané de la tranche de section (EET) a été proposé pour adapter le geste chirurgical à l'étendue des lésions. Les buts de ce travail étaient d'étudier la fiabilité de cet examen par rapport à l'examen histologique définitif et d'évaluer son influence sur le geste chirurgical.

 

Patients et Méthodes

De janvier 1996 à septembre 2004, 154 pancréatectomies pour TIPMP ont été réalisées. Il s'agissait de 56 atteintes des CS (36 %) et 98 atteintes du CP ou mixtes (64 %), sièges de lésions d'hyperplasie/dysplasie légère (DL ; n = 55), modérée (DM ; n = 27), sévère (DS ; n = 35) ou carcinome infiltrant (n = 37). Dans 27 cas, il n'a pas été effectué d'EET (pancréatectomies totales d'emblée ou totalisation après un premier geste métachrone, exérèse plus large considérée comme risquée, énucléation). Les 127 pancréatectomies avec EET, correspondaient à 90 duodénopancréatectomies céphaliques (1 à 4 EET successives, au total 132), 23 pancréatectomies gauches (1 à 2 EET, au total 26) et 14 pancréatectomies médianes (2 à 4 EET, au total 30). Une résection complémentaire était réalisée si l'EET révélait au moins des lésions de DL du CP ou de DM des CS (lésion dite « significative »).

 

Résultats

(a) Résultats bruts : 54/188 (29 %) EET comportaient des lésions « significatives ». Les 188 EET montraient un CP normal (n = 120), abrasé (n = 15), en DL, (n = 33), en DM (n = 11) ou en DS (n = 5) ; des CS normaux (n = 106), en DL (n = 65), en DM (n = 8) ou en DS (n = 5) ; 4 carcinomes infiltrants.
(b) Comparaison EET/définitif : l'examen définitif était concordant dans 176/188 cas (94 %). Lorsqu'il existait une discordance, il s'agissait dans 9 cas d'une sous-évaluation [normal/DL (CP n = 1 ; CS n = 5) ; normal/DM ou DS (CP n = 2) ; DM/carcinome infiltrant (CP n = 1)] et dans 3 cas d'une surévaluation [DL/régénératif (CS n = 1) ; DM/DL (CP n = 1) ; carcinome infiltrant/pancréatite chronique (n = 1)] par l'examen extemporané. (c) Conséquences pratiques : les 54 EET avec lésions « significatives » entraînaient une résection complémentaire 46 fois (38 patients, 30 %). Les 8 cas sans résection correspondaient à des patients à risques, à la découverte d'un carcinome évolué ou à des difficultés techniques. Les 134 EET sans lésion « significative » entraînaient une résection complémentaire chez 7 patients, en raison d'un doute macroscopique ou échographique sur d'autres lésions ou d'un CP érodé. Enfin, les discordances EET/définitif entraînaient une exérèse inadaptée chez 4 patients (3 %), en excès (n = 1) ou défaut (n = 3).

 

Conclusion

L'examen extemporané de la tranche de section est utile car son résultat modifie l'étendue de l'exérèse pancréatique chez 30 % des patients. Il est fiable car il aboutit à une exérèse adaptée chez 97 % des patients.