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S0 - Pancréatectomies limitées pour tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas (TIPMP) non invasive

Sauvanet Alain, Blanc B, Couvelard A, Vullierme MP, Cazals-Hatem D, Ruszniewski Philippe, Belghiti J
But

Pour une TIPMP non invasive limitée à un canal secondaire (C2) ou de siège médio-pancréatique, une duodénopancréatectomie céphalique (DPC) ou une pancréatectomie gauche (PG) peut sembler excessive. Les énucléations(E) et les pancréatectomies médianes (PM), sacrifiant moins de parenchyme, peuvent constituer une alternative. Ce travail a étudié les résultats de l'E et de la PM dans les TIPMP.
 

Patients et Méthodes

Sur 179 patients (âge médian = 58 ans, extrêmes : 31-73) opérés de TIPMP entre 1997 et 2006, 34 (19%) ont eu une tentative d'E (n = 20) ou de PM (n = 14), indiquée pour douleurs/pancréatite (n = 21), suspicion d'atteinte du Wirsung (C1) (n = 9), atteinte C2 avec bourgeon (n = 2), ou suspicion de cystadénome mucineux (n = 2). Les lésions traitées par E étaient situées dans le crochet (n = 10), la tête (n = 3), l'isthme (n = 2), et le pancréas gauche (n = 5). Les lésions traitées par PM comprenaient 9 suspicions d'atteinte du C1 de 20 à 60 mm de longueur et 5 atteintes des C2 de 10 à 20 mm de diamètre. Un examen histologique extemporanée peropératoire (du C2 en cas d'E, et des 2 tranches avec analyse du C1 et des C2 en cas de PM) était systématique. La PM comportait une anastomose pancréatico-gastrique (APG).
 

Résultats

Trois tentatives d'E ont été converties en DPC du fait d'une inflammation importante (n = 2) et de l'extemporanée (n = 1). Un patient a eu l'E de 2 C2 et un autre une PG associée à une E. Lors des 17 E, le canal communiquant (CC) a été analysé en extemporanée 13 fois. En histologie (fiabilité extemporanée = 100%), le C2 comportait de la dysplasie de bas grade (DBG) (n = 16) ou de haut grade (DHG) (n = 1) ; le CC était normal (n = 6) ou comportait de la DBG. Sur 14 tentatives de PM, 7 (50%) ont eu une recoupe du fait de l'extemporanée (atteinte C1, et/ou atteinte C2 ≥ dysplasie modérée) dont 3 étaient «saines», 3 ont conduit à une DPC ou une PG, et 1 était "non saine" (DPC contre-indiquée). Sur 35 tranches, l'histologie définitive a confirmé l'extemporanée 34 (97%) fois (une exérèse insuffisante). Sur 11 PM, on notait une 9 DBG et 2 DHG. La mortalité a été nulle. La DMS était 21 j après E et 38 j après PM. Une fistule pancréatique a compliqué 53% des E et 82% des PM, et a guéri sous traitement médical associé à un drainage percutané (n = 3), une endoprothèse pancréatique (n = 2), une embolisation (n = 1), et une réintervention (n = 1). Lors du suivi (médiane E et PM = 20 et 37 mois, respectivement), tous les patients sont vivants, sans récidive des symptômes, avec 1 diabète de novo et 1 insuffisance exocrine de novo après PM. En imagerie (IRM±TDM±échoendoscopie ; n = 23 patients), 2 patients ont développé une 2ème lésion type C2 après E.
 

Conclusion

Les E et les PM peuvent être réalisées pour les TIPMP non invasives médiopancréatiques ou limitées aux C2. Leur morbidité immédiate semble contrebalancée par la rareté des séquelles fonctionnelles et de la récidive à moyen terme.