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P0 - Perforation colique per-coloscopique : le pronostic s'évalue immédiatement et attention aux antécédents chirurgicaux !

Trésallet Christophe, Menegaux F
Objectif

La perforation colique iatrogène per-coloscopique est une complication redoutée mais rare. Leur prise en charge est très variable, de l’exploration chirurgicale quasi systématique à la tentative de traitement médical prolongé. Notre objectif était d’évaluer le résultat de notre prise en charge d'une série de patients ayant présenté une perforation coloscopique afin d’en dégager d’éventuels facteurs pronostiques et de risques de perforation.

Patients et Méthodes

De Mars 1997 à Juillet 2004, 17 patients d’un âge moyen de 63 ans (22-88) ont été admis dans notre service pour perforation coloscopique. Le diagnostic était évoqué par des douleurs abdominales inhabituelles ou persistantes après coloscopie et confirmée par la présence d’un pneumopéritoine sur les radiographies standards ou au scanner. Une laparotomie était réalisée en urgence en cas de mauvaise tolérance clinique (défense, sepsis) ou une surveillance sous antibiothérapie et jeûn en l’absence de signes de gravité.

Résultats

Pour les 17 patients, l’indication de coloscopie était variée : troubles du transit : 35% (n = 6), surveillance d’un cancer colorectal opéré : 23% (n = 4), bilan de vascularite : 17% (n = 3), ablation de polypes : 12% (n = 2), rectorragies : 6% (n = 1), sigmoïdite refroidie : 6% (n = 1). Dix (59%) avait un antécédent de laparotomie (cancer colique opéré, cholecystectomie, hystérectomie). Le siège de la perforation était : colon gauche : 76% (13/17), droit : 18% (3/17) dont 2 après polypectomie, transverse : 6% (1/17). Tous avait un pneumopéritoine radiologique. Treize (76%) ont été opéré d’emblée en raison d’une mauvaise tolérance clinique, dans un délai moyen de 6 heures après la perforation. Dix (77%, 10/13) ont eu une colectomie gauche, étendue une fois au transverse, dont 4 (40%) ont été rétabli dans le même temps. Trois colectomies droites ont été réalisée (23%) dont 2 mise en stomie iléocolique (66%). Les 4 patients surveillés médicalement ont tous eu une évolution simple. Un patient est décédé en post-opératoire d’un sepsis grave (6%) et la morbidité globale (6%) s'est réduite à 1 abcès de paroi. A distance, sur les 6 stomies réalisées, 4 ont été fermées (66%).

Conclusion

La perforation colique per-coloscopique est d’incidence stable dans la littérature, de 1 à 2‰. Les antécédents de laparotomie doivent conduire à une vigilance accrue lors de la coloscopie, les accolements coliques induisant probablement de plus grandes contraintes mécaniques au coloscope. Les patients peu symptomatiques, même avec un pneumopéritoine important, peuvent bénéficier avec sécurité d’une surveillance médicale armée. Une mauvaise tolérance clinique initiale ne doit pas retarder la chirurgie, qui même au prix de gestes lourds, induit une faible mortalité et morbidité.