Péritonite

Le péritoine est constitué de deux feuillets : le feuillet viscéral recouvre les organes et le feuillet pariétal tapisse la face interne de la paroi abdominale. Le péritoine, milieu stérile, a pour fonction de maintenir les organes en place au sein de l’abdomen (foie, intestins, rate, etc.). La cavité péritonéale située entre les deux feuillets (ou séreuses) contient un liquide sécrété par le péritoine en très faible quantité, non visible à l’état normal, dont la fonction est de lubrifier les organes digestifs afin de faciliter leur glissement.

Le péritoine étant très étendu et vascularisé, l’infection peut se propager rapidement, se transformer en septicémie et conduire au décès. 

Dès l’apparition des premiers symptômes (douleurs abdominales intense, forte fièvre...), il faut consulter son médecin traitant en urgence ou contacter le SAMU en composant le 15 ou le 112.

Les péritonites, à 90 % la conséquence d’une perforation d’un organe abdominal 

Il existe trois classes de péritonites, selon l’origine de l’infection (classification de Hambourg). Les péritonites primaires, rares (1 à 2 % des péritonites), sont liées à une infection du péritoine transmise par le passage (translocation) d’un germe présent dans le sang comme par exemple, l’infection à staphylocoque par l’intermédiaire du cathéter au cours d’une dialyse péritonéale ou une péritonite à pneumocoque.

Les péritonites secondaires représentent l’immense majorité des cas (plus de 90 %) et sont liées à la diffusion d’une infection abdominale localisée, secondaire la perforation d’un viscère digestif : une appendicite compliquée d’un abcès, la perforation d’un diverticule du côlon sigmoïde enflammé (diverticulite), la perforation d’un ulcère gastroduodénal, une cholécystite compliquée d’abcès (inflammation de la vésicule biliaire, souvent due à une lithiase vésiculaire surinfectée), un infarctus du mésentère, la perforation digestive due à une tumeur ou à un excès de distension suite à une occlusion du côlon, une maladie de Crohn, une rectocolite hémorragique, une salpingite (infection des trompes utérines), une pancréatite nécrosante, etc.

Les péritonites secondaires peuvent également survenir après une opération chirurgicale : la contamination par des germes lors de l’intervention, la rupture d’une suture entre deux organes (« désunion anastomotique »), une plaie de l’intestin lors de l’opération). Elles peuvent aussi être d’origine post-traumatique (plaie profonde, perforation par un dispositif intra utérin...).

Le diagnostic de péritonite est avant tout clinique 

Le diagnostic de péritonite est clinique chez un malade septique ayant une défense (péritonite localisée) ou une contracture abdominale (péritonite diffuse). En cas de signes de gravité (choc), l’intervention chirurgicale est conduite en urgence sans autre examen complémentaire. Les examens biologiques (augmentation anormale du nombre de globules blancs dans le sang ou hyperleucocytose) n’ont aucune valeur diagnostique. Ils permettent uniquement d’évaluer la gravité de la péritonite (insuffisance rénale, déshydratation, etc.), son retentissement infectieux et parfois l’origine de l’infection. 

Le scanner, réalisé en première intention, est essentiel au diagnostic de péritonite, pour le confirmer et pour en déterminer la cause. Il peut retrouver la présence d’air dans le péritoine, dit « pneumopéritoine » (témoin de la perforation d’un organe creux) ou un épanchement non visible sur les radiographies simples. 
Les radiographies de l’abdomen, dites « abdomen sans préparation » (ASP), rarement réalisées aujourd’hui, peuvent retrouver un pneumopéritoine en cas de perforation d’un organe, qui suffit à poser une indication opératoire formelle et immédiate.

Une urgence chirurgicale 

Le traitement médical pré et postopératoire comprend des antibiotiques, le repos digestif par une mise à jeun - voire une nutrition parentérale s’il doit se prolonger - et une réanimation.

Une antibiothérapie probabiliste par voie intraveineuse est administrée tant que l’on ne dispose pas des résultats bactériologiques (hémocultures et prélèvement du liquide péritonéal per-opératoire). Ces derniers permettront d’affiner le choix des antibiotiques en fonction du germe. L’antibiothérapie est poursuivie durant 5 à 7 jours. 

Le traitement chirurgical par laparotomie (incision de l’abdomen) mais de plus en plus souvent par coeliscopie, traite la cause et permet de réaliser des prélèvements microbiologiques. 

Le traitement de l’organe impliqué dans la péritonite consiste soit en une exérèse (appendice, vésicule biliaire ou du côlon sigmoïde où se trouve le diverticule enflammé et perforé), soit une réparation dans le cas de l’estomac, du duodénum ou de l’intestin grêle.

Le chirurgien procède également à un grand lavage du péritoine (lavage péritonéal) jusqu’à l’obtention d’une cavité propre, et met ensuite en place des drains. Il peut effectuer des stomies temporaires (abouchement à la peau, au niveau de l’abdomen, d’une partie de l'intestin en vue de permettre l'évacuation des selles et des gaz) en cas de lésions colorectales et d’impossibilité de réaliser une anastomose, selon son appréciation au moment de l’intervention (risque élevé de désunion anastomotique).

Les infections intrapéritonéales persistantes sont difficiles à traiter et généralement prises en charge en réanimation. Leur mortalité est élevée (30 % environ).