JFHOD

CO.150 - Peut-on améliorer la morbidité de la destruction par radiofréquence des extensions endocanalaires des adénomes de l’ampoule de Vater ?

L. Bruwier, R. Bourdariat, A.I. Lemaistre, B. Napoléon

Introduction

En cas d’adénome de l’ampoule de Vater avec extension endocanalaire une prise en charge chirurgicale était, jusqu’à ces dernières années, indispensable. L’ampullectomie endoscopique combinée à la radiofréquence intra-canalaire (RF-IC) est devenue récemment une alternative thérapeutique prometteuse. Dans une précédente étude prospective*, le taux de pancréatites aigues et de sténoses biliaires après une séance d’IC-RF était de 15% chacun. Le but de notre étude est d’évaluer la morbidité de la RF-IC en ayant utilisé des mesures préventives : - utilisation d’une sonde de radiofréquence utilisant un mode de contrôle de la température ; - insertions systématiques d’une prothèse pancréatique plastique et d’une prothèse biliaire métallique entièrement couverte.

Patients et Methodes

Tous les patients traités de décembre 2015 à Juin 2020, par RF-IC pour extension adénomateuse intra-canalaire après une ampullectomie endoscopique ont été inclus prospectivement dans une base de données. La radiofréquence a été réalisée avec la sonde ELRA (Taewoong). Cette sonde dispose d’un mode de contrôle de température qui permet un arrêt transitoire de l’irradiation si la température mesurée au contact de la sonde dépasse le niveau préalablement fixé. La RF-IC a été effectuée avec une durée de 30 à 240 secondes, une puissance de 7 watts pour la radiofréquence pancréatique et de 10 watts pour la biliaire et un maximum de température à 80°C. Lors de la radiofréquence biliaire, une prothèse pancréatique plastique était insérée dans le Wirsung avant l’irradiation et une prothèse biliaire métallique entièrement couverte était insérée dans le cholédoque après l’irradiation. Lors de la radiofréquence pancréatique, une prothèse pancréatique plastique était placée dans le Wirsung après l’irradiation.

Résultats

17 patients ont été inclus (12 hommes, âge moyen de 73 ans (62-89)). 12 avaient de la dysplasie de bas grade dans le cholédoque, 3 de la dysplasie de haut grade et 3 de la dysplasie de bas grade dans le Wirsung (un patient présentait une récidive bi-canalaire). La taille moyenne de l’adénome intra-canalaire était de 8,8mm (4-15). 28 séances de radiofréquence ont été réalisées (25 biliaires, 2 pancréatiques, 1 double). Les patients ont eu en moyenne 1,8 séances (1-6). Deux complications peropératoires furent observées, un saignement traité endoscopiquement et un bloc atrioventriculaire complet transitoire. Aucun patient n’a développé de pancréatite aiguë. 4 patients ont développé une sténose biliaire secondaire (soit 15% des séances biliaires). La sténose était systématique quand la prothèse biliaire insérée lors de la procédure avait migré (3 patients, P=0,035). Le traitement endoscopique (dilatation, prothèse de calibrage) a été efficace dans tous les cas. La RF-IC a été un succès chez 93% des patients (échoendoscopie et cholangiographie normales, absence de dysplasie aux biopsies) avec un suivi moyen de 20 mois (4-52 mois). Un patient a présenté une rechute tardive après 51 mois et a été retraité avec succès. Un patient a été opéré d’une duodénopancréatectomie céphalique en raison d’une récidive péri-ampullaire ; l’analyse histologique n’a pas montré de dysplasie résiduelle endocholédocienne.

Discussion

Conclusion

Le traitement par radiofréquence des extensions endocanalaires des adénomes ampullaires après ampullectomie endoscopique est une procédure sûre et efficace. La mise en place systématique d’une prothèse plastique pancréatique ainsi que l’utilisation de la sonde ELRA avec un mode de contrôle de la température ont permis la prévention de la pancréatite aiguë. La pose d’une prothèse biliaire entièrement couverte a diminué le risque de sténose biliaire hormis en cas de migration précoce. Les récurrences tardives sont possibles et un suivi sur le long terme reste indispensable.

Remerciements