JFHOD

CO.108 - Peut-on encore envisager une fistulotomie en cas de suppuration anale de Crohn ?

A. Herissay, L. Siproudhis, A. Merlini-L'héritier, E. Le Balc'h, T. Wallenhorst, G. Bouguen, C. Brochard

Introduction

Les fistules anales de la maladie de Crohn nécessitent une prise en charge médicochirurgicale. A la phase initiale, il est recommandé de drainer la fistule puis de débuter un traitement par anti-TNFα. La prise en charge ultérieure est moins codifiée et différentes techniques peuvent être proposées : techniques d’épargne sphinctérienne, retrait du séton, fistulotomie. Cette dernière stratégie est non recommandée de principe en cas de maladie de Crohn mais on ne dispose pas de données factuelles. Les objectifs de l’étude étaient de déterminer le taux de guérison ainsi que les facteurs associés à la guérison à un an d’un drainage en s’intéressant particulièrement aux stratégies de fistulotomie quand elles ont pu être proposées.

Patients et Methodes

Les données générales du patient, les caractéristiques de la maladie de Crohn luminale et périnéale, les caractéristiques du trajet fistuleux, les principaux évènements et interventions (médicales et/ou chirurgicales) du suivi ont été prospectivement évalués chez les patients ayant une maladie de Crohn et ayant eu un drainage de fistule dans un centre tertiaire, de janvier 2005 à aout 2018. L’activité de la maladie luminale était évaluée par l’index d’Harvey Bradshaw (HBI) et l’activité périnéale par le Perianal Disease Activity Index (PDAI). La guérison était définie comme l’association des critères suivants lors de la visite un an après le drainage initial : absence d’écoulement, absence de douleur, fermeture de l’orifice externe, absence d’abcès et absence de drainage en cours. Le taux de guérison à un an et leurs facteurs prédictifs étaient analysés.

Résultats

Parmi les 234 patients ayant une fistule anale de Crohn, 161 (58 hommes/103 femmes, âge médian= 32 [24-42] ans) ont eu un drainage chirurgical premier et un suivi d’au moins un an après la prise en charge. Lors du drainage initial de la fistule, la maladie luminale était active (HBI>4) chez 72 patients (69%). Le trajet fistuleux était considéré comme haut et/ou complexe dans 139 cas (81%) ; avec une extension supralévatorienne chez 72 patients (45%) ; 23/103 patientes (22%) avaient une fistule recto/ano vaginale ; 23/161 patients avait un abcès en fer à cheval (14%) et 111/161 patient avait un abces (69%). La moitié des patients avaient été exposé à un traitement par anti-TNFα ou immunosuppresseur avant ou lors du premier drainage : 80 patients étaient traités par anti TNFα (50%), 83 patients étaient traités par immunosuppresseurs (53%). Onze étaient sous combothérapie (7%). Après le premier drainage par seton, un traitement anti TNFα a été introduit chez 85 patients (53%) et optimisé chez 46 patients. Dans l’année suivant le drainage de la fistule, 55 patients (34%) ont eu au moins un second drainage, 42 (26%) au moins une technique d’épargne sphinctérienne et 30 (19%) au moins une fistulotomie. Cette dernière méthode était privilégiée chez les hommes (N=17/30, 57%, p= 0.0090), en cas de fistule simple (N=12/30, 40%, p=0.0009) et/ou bas située (N=16/30, 53%, p=0.0228). Au terme d’un an de suivi, la guérison était obtenue chez 42 patients (27%) et 8 patients ont déclarés des troubles de la continence. Les facteurs statistiquement associés à la guérison, en analyse univariée, étaient :

  • à l’inclusion : le sexe masculin, les fistules simples, l’absence de diffusion en fer à cheval, l’absence d’extension supra-lévatorienne et l’absence de traitement antérieur par anti-TNFα ;  
  • au cours du suivi : l’introduction d’un traitement par antiTNFα après le drainage, l’absence de nécessité d’un nouveau drainage et la réalisation d’une fistulotomie.

Lorsqu’une fistulotomie était réalisée, 19/30 (63%) étaient guéris au prix de troubles de la continence chez 1/30 (3,3%)

Discussion

Conclusion

La fistulotomie ne doit pas être bannie de l’arsenal thérapeutique des fistules anales de Crohn parce qu’elle est efficace dans les cas sélectionnés.

Remerciements