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Thématique :
- Pancréas/Voies biliaires
Originalité :
Intermédiaire
Solidité :
A confirmer
Doit faire évoluer notre pratique :
Pas encore
 
 
Nom du veilleur :
Docteur Louis DE MESTIER
Coup de coeur :
 
 
Journal of clinical oncology (JCO)
  2019/01  
 
  2019 Jan ;37(3):230-238.  
  doi: 10.1200/JCO.18.00089.  
 
  Phase I/II Trial to Evaluate the Efficacy and Safety of Nanoparticle Albumin-Bound Paclitaxel in Combination With Gemcitabine in Patients With Pancreatic Cancer and an ECOG Performance Status of 2  
 
  Macarulla T, Pazo-Cid R, Guillén-Ponce C, López R, Vera R, Reboredo M, Muñoz Martin A, Rivera F, Díaz Beveridge R, La Casta A, Martín Valadés J, Martínez-Galán J, Ales I, Sastre J, Perea S, Hidalgo M  
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30523758  
 
 

Abstract

PURPOSE:

Gemcitabine plus nanoparticle albumin-bound (NAB) paclitaxel (GA) significantly improved survival compared with gemcitabine alone in patients with metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) and a Karnofsky performance status (PS) of 70% or greater. Because of the low number of patients with reduced PS, the efficacy of this regimen in fragile patients remains unclear. This study aimed to evaluate the efficacy and tolerability of different GA dosing regimens in patients with a poor PS.

PATIENTS AND METHODS:

In the phase I part of this study, patients were randomly assigned to one of the following four parallel GA treatment arms (six patients per arm): a biweekly schedule of NAB-paclitaxel (150 mg/m2 [arm A] or 125 mg/m2 [arm C]) plus gemcitabine 1,000 mg/m2 or a standard schedule of 3 weeks on and 1 week off of NAB-paclitaxel (100 mg/m2 [arm B] or 125 mg/m2 [arm D]) plus gemcitabine 1,000 mg/m2. The two regimens with the better tolerability profile on the basis of predefined criteria were evaluated in the phase II part of the study, the primary end point of which was 6-month actuarial survival.

RESULTS:

Arms B and D were selected for the phase II part of the study. A total of 221 patients (111 patients in arm B and 110 patients in arm D) were enrolled. Baseline characteristics including median age (71 and 68 years in arms B and D, respectively), sex (51% and 55% men in arms B and D, respectively), and metastatic disease (88% and 84% in arms B and D, respectively) were comparable between arms. The most frequent grade 3 or 4 toxicities in arms B and D were anemia (12% and 7%, respectively), neutropenia (32% and 30%, respectively), thrombocytopenia (7% and 11%, respectively), asthenia (14% and 16%, respectively), and neurotoxicity (11% and 16%, respectively). In arms B and D, there were no significant differences in response rate (24% and 28%, respectively), median progression-free survival (5.7 and 6.7 months, respectively), and 6-month overall survival (63% and 69%, respectively).

CONCLUSION:

NAB-paclitaxel administered at either 100 and 125 mg/m2 in combination with gemcitabine on days 1, 8, and 15 every 28 days is well tolerated and results in acceptable safety and efficacy in patients with metastatic pancreatic ductal adenocarcinoma and a poor PS.

 
Question posée
 
Efficacité et tolérance de l’association gemcitabine-nab-paclitaxel (GA) chez les patients atteints de cancer pancréatique avancé et ayant un score OMS 2 (performance status).
 
Question posée
 
Etude espagnole de phase I-II randomisée, ayant inclus des patients en première ligne de traitement d’un cancer pancréatique avancé. Vingt-quatre patients étaient inclus dans une étude de phase I. L’administration du GA selon deux schémas classiques (nab-paclitaxel 100 mg/m2 (B) ou 125 mg/m2 (D) puis gemcitabine 1000 mg/m2, J1-J8-J21, J1=J28) était mieux tolérée et potentiellement plus efficace en comparaison à deux schémas alternatifs (nab-paclitaxel 125 mg/m2 (C) ou 150 mg/m2 (A) puis gemcitabine 1000 mg/m2, J1-J15, J1=J28). La toxicité la plus élevée semblait être notée dans le groupe A. Les schémas B et D étaient retenus pour une étude de phase II randomisée, incluant 221 patients d’âge médian 69 ans ; 61% avaient des métastases hépatiques et 11% avaient une tumeur localement avancée. Le taux de réponse objective dans les bras B et D était comparable (21% et 23%) ainsi que le taux de contrôle tumoral (65% et 72%). La médiane de survie sans progression (SSP) était de 5,4 mois et 6,6 mois (p=0,28), et la médiane de survie globale (SG) était de 7,7 mois et de 9,8 mois (p=0,10). Une diminution ≥ 50% du taux de CA 19-9 à 8 semaines était associée à une meilleure SG et SSP, surtout dans le bras D. L’incidence des toxicité de grade ≥3 était comparable entre les 2 bras B et D (neutropénie : 32% vs. 32%, thrombopénie 7% vs 11%, asthénie 14% vs 16%, neuropathie 12% vs 18%, diarrhée 2% vs 6%). Une réduction des doses de gemcitabine et de nab-paclitaxel était notée dans 37% et 38% des patients du groupe B, et 44% et 47% des patients du groupe D.
 
Commentaires

Cette étude rapporte une toxicité acceptable du GA chez les patients OMS 2 atteints de cancer pancréatique avancé, et une efficacité grossièrement comparable à celle de l’essai pivotal MPACT (SSP 5,5 mois, SG 8,5 mois). Comme discuté par les auteurs, ces résultats de survie peuvent remettre en question le fait que les patients inclus étaient réellement OMS 2, critère de plus subjectif.

La principale déception liée à cette étude est qu’elle ne permet pas de comparer l’efficacité et la tolérance d’un schéma J1-J8-J15 à un schéma J1-J15, question pourtant pragmatique, souvent posée en pratique courante et plus pertinente que la comparaison de 2 schémas ne différant que par la dose du nab-paclitaxel, chez des patients OMS 2 (chez qui l’objectif n’est pas la réponse objective !) et dont la moitié a eu une réduction de dose ! Comme souligné par les auteurs, le schéma C (J1-J15 avec nab-paclitaxel à 125 mg/m2) ne semblait pas moins efficace ni plus toxique et aurait pu (ou dû ?) être utilisé lors de la phase II.

Cette étude ne démontre pas l’intérêt du GA chez des patients OMS 2 atteint de cancer pancréatique avancé, notamment car elle n’incluait pas de groupe contrôle traité par gemcitabine seule. Cette question mérite également d’être évaluée sur le plan médico-économique, étant donné le prix élevé du nab-paclitaxel et le bénéfice absolu en SG probablement limité dans cette population de patients particulièrement fragiles.

 
 
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