JFHOD

Introduction

L’incidence de la PCP après transplantation hépatique (TH) est méconnue. Les cas rapportés sont anciens, précèdent souvent l’utilisation de la PCR diagnostique dans le LBA et montrent une mortalité très élevée jusqu’à 80%. Une prophylaxie est recommandée mais sa prescription est inconstante.

Patients et Methodes

Un questionnaire portant sur l’utilisation de la prophylaxie anti PCP a été envoyé aux centres de TH adulte, et un recueil des cas par le PMSI entre 2010 et 2020 a été réalisé.

Résultats

17/17 centres ont répondu au questionnaire. 8/17 (47%) prescrivent systématiquement une prophylaxie après la TH, toujours par Bactrim en première intention, pendant 6, 12 et 3 mois dans 5, 2 et 1 centres respectivement. Les principales raisons de ne pas prescrire de prophylaxie étaient la rareté des cas de PCP dans 6/9 centres et l’hématotoxicité du Bactrim dans 6/9 centres. 4 centres prescrivent une prophylaxie uniquement en contexte particulier : greffe multi-organes, VIH, induction par sérum anti-lymphocytaire, lymphopénie profonde<100/mm3.

54 cas de PCP ont été identifiés dans 8 centres, dont 30 (55%) dans les 6 mois post TH. Un LBA a été réalisé chez 50/54 (92%) patients. La PCR pneumocystis a été réalisée dans 35/50 (70%) LBA, toujours positive. L’interprétation du taux était difficile car la technique n’est pas standardisée et souvent semi quantitative. La recherche de kystes à l’examen direct en parasitologie  a été réalisée dans 47 cas, dont 3 sur crachats induits, positive dans 25 (53%) des cas. Dosage sanguin du βDglucane positif dans 10/11 cas, fortement positif dans 7 cas (>limite de quantification). Une TDM thoracique était disponible dans 46/54 (85%) cas, 36/46 (78%) avaient une imagerie évocatrice de PCP (syndrome interstitiel bilatéral, opacités en verre dépoli). Le délai médian entre l’apparition des symptômes et l’hospitalisation était de 7 jours. 28/54 (51%) patients ont été hospitalisés en USI/réanimation, dont 14 avec ventilation mécanique de durée médiane 7 jours. Le diagnostic de SDRA était porté chez 10/14 (71%) des patients ventilés. La durée médiane d’hospitalisation était de 18 jours. Seulement 3/54 (6%) patients sont décédés pendant l’hospitalisation, dont 2 en post TH précoce (<6mois). Le 1er est décédé en réanimation après une TH avec des complications multiples, le 2ème est décédé en dans un contexte de défaillance multi-viscérale avec défaillance du greffon. La pneumocystose ne semblait dans ces 2 cas pas être la cause isolée du décès.  Le 3ème avait une corticothérapie prolongée à forte dose pour une glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM). Aucun de ces patients n’avait de prophylaxie anti PCP. Sur 24 PCP tardives (>6 mois post TH), 7 (29%) avaient une comorbidité notable : fibrose pulmonaire, VIH stade SIDA, leucémie aiguë myéloïde, lymphome, néoplasie ORL, GEM, CHC récidivant.

Discussion

Conclusion

La PCP post TH semble être une pathologie rare. Cette série est la plus récente et la plus importante, avec une mortalité nettement plus basse que précédemment rapportée. La prophylaxie systématique après la TH, ou uniquement dans des cas particuliers, mérite d’être débattue afin d’harmoniser les pratiques. L’exploration des cas suspects de PCP devrait être plus complète avec la réalisation systématique d’une TDM, d’un LBA avec PCR pneumocystis et recherche directe, d’un dosage du βDglucane, pour étayer ce diagnostic parfois difficile, dont le gold-standard (présence de kystes à l’examen direct d’un prélèvement respiratoire) n’est pas toujours positif.

Remerciements

Remerciements à l’ensemble des membres du groupe de recherche GReF2 en transplantation hépatique