JFHOD

Introduction

La mortalité de l’ischémie mésentérique aiguë (IMA) est étroitement corrélée à la survenue d’une nécrose intestinale transmurale (NIT). L’évaluation chirurgicale de la viabilité du grêle est invasive, subjective et souvent difficile. Ainsi, les décisions d’opérer voire de réséquer sont hétérogènes, exposant les patients soit à une laparotomie inutile lorsque l’ischémie est réversible, soit au risque de mortalité d’une NIT non réséquée. Afin d’identifier les patients à haut risque de NIT justifiant d’une évaluation chirurgicale sans délai, un score non-invasif a été publié en 2017 à partir d’une cohorte de 67 patients avec une IMA admis dans notre centre entre 2009 et 2015. Le score de NIT incluait 3 facteurs indépendants (défaillance d’organe, lactate plasmatique > 2 mmol/L, dilatation intestinale au scanner > 25mm).

L’objectif de la présente étude était d’évaluer la performance diagnostique de ce score sur une nouvelle cohorte de validation prospective.

Patients et Methodes

La présente étude de validation a inclu prospectivement les patients admis dans notre centre pour une IMA entre 2016 et 2018. Comme précédemment publié, la présence d’une nécrose intestinale transmurale (NIT) était définie par: (a) l’analyse histologique de la pièce de résection intestinale ou (b) la constatation d’une perforation intestinale sur le scanner ou (c) la constatation d’une nécrose étendue lors d’une laparotomie exploratrice, non réséquée pour des raisons palliatives. La présence d’une défaillance d’organe était définie par un score SOFA > ou = 2. La performance diagnostique du score de NIT, recueilli à l’admission, a été évaluée par l’AUROC dans la cohorte totale, et dans les sous-groupes d’IMA d’origine artérielle et veineuse.

Résultats

52 patients (age moyen 65 ans, 37% de femmes) ont été inclus. L’IMA était d’origine artérielle ou veineuse dans respectivement 65% et 35% des cas. Une laparotomie était réalisée chez 16 patients, et une NIT était confirmée chez 14 patients (27%). A l’inverse le groupe sans NIT incluait 36 patients (73%). Les trois critères du score de NIT, défaillance d’organe, lactate plasmatique > 2 mmol/L, et dilatation intestinale > 25mm ont été observés chez respectivement 17 (33%), 15 (29%) et 12 (23%) patients. L’AUROC du score pour le diagnostic de NIT était égale à 0.90 (IC95% = 0.81 – 0.98). En présence de 0, 1, 2 et 3 facteurs le risque de NIT était de 0%, 14%, 55% et 75%, respectivement (Figure). En analyse en sous-groupe, l’AUROC pour le diagnostic de NIT était égale à 0.96 (0.89 – 1.00) et 0.77 (0.53 – 0.85) chez les IMA d’origine artérielle et veineuse, respectivement. Dans l’IMA artérielle, le risque de NIT était respectivement de 0%, 13%, 67% et 100% en présence de 0, 1, 2 et 3 facteurs. Dans l’IMA veineuse, le risque de NIT était respectivement de 0%, 17%, 50% et 50% en présence de 0, 1, 2 et 3 facteurs. La valeur prédictive négative (VPN) d’un score = 0 était de 100% dans toutes les formes d’IMA. La valeur prédictive positive (VPP) d’un score = 3 était de 100% dans l’IMA artérielle, et de 50% dans l’IMA veineuse.

Discussion

Conclusion

Cette étude prospective est la première dans l’IMA validant un score prédictif de NIT indiquant à laparotomie pour résection intestinale. Les performances diagnostiques du score mesurées par l’AUROC étaient excellentes, en particulier dans l’IMA d’origine artérielle. Ce score  simple inclut trois facteurs non-invasifs, disponibles dès le diagnostic de l’IMA, avec un effet additif sur la prédiction du risque de nécrose intestinale. Ces résultats suggèrent qu’en l’absence ou en présence de ces facteurs, à condition qu’une revascularisation artérielle soit réalisée chaque fois que possible, une laparotomie devrait être évitée ou proposée. Dans le sous-groupe des IMA d’origine veineuse, malgré une VPN excellente, des études complémentaires paraissent nécessaires pour améliorer l’AUROC et la VPP.

Remerciements