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CO0 - Prise en charge de l'hémorragie digestive liée à l'hypertension portale au cours de la cirrhose : résultats d'une enquête multicentrique

Beauchant M, Gournay J, Bernard P, Oberti F, Bernard-Chabert B, Pauwels A, Renard P, Bartoli E, Cadranel JF, Barbare Jean-Claude, Ingrand I
Introduction

Peu d'études épidémiologiques ont été réalisées, en France comme dans les autres pays occidentaux, sur les modalités de la prise en charge de l'hémorragie digestive de la cirrhose. Le but de cette enquête transversale a été d'évaluer les pratiques concernant la prise en charge de l'hémorragie digestive liée à l'hypertension portale du cirrhotique par rapport au Consensus de Baveno 2000, avant la Conférence de consensus Française de décembre 2003.

 

Patients et Méthodes

Du 1er septembre au 30 novembre 2003 tous les cas d'hémorragies digestives survenant chez les malades ayant une cirrhose quelle qu'en soit l'origine prise en charge dans 31 centres hospitaliers universitaires et généraux en France ont été inclus. Les causes hémorragiques non liées à l'hypertension portale (HTP) et l'hypertension portale non cirrhotique n'étaient pas incluses.

 

Résultats

Cent vingt sept épisodes hémorragiques ont été décrits chez 126 malades (1 sujet ayant récidivé après J 42 au cours de l'enquête) : 103 H et 23 F, d'âge moyen 58,5 ans (extrêmes : 32 à 83 ans), ayant une cirrhose liée à l'alcool seule ou en association à une autre cause dans 85 % des cas, à une hépatite virale seule ou associée dans 11 %, ou à une cause diverse dans 4 % des cas. Les malades étaient classés Child A dans 22 % des cas, B dans 34 % des cas et C dans 43 % des cas. Quinze malades avaient un carcinome hépatocellulaire (CHC). Il s'agissait du premier épisode chez 79 malades (63 %) : cirrhose connue : 40 (51 %), endoscopie antérieure : 25/40, VO stade II : 18/25, prophylaxie (bêtabloquants) : 14/18, ou d'une récidive chez 46 (37 %) malades recevant en prophylaxie : bêtabloquant (30 %), traitement endoscopique (14 %), associations des deux (37 %) ou rien (19 %). Quatre vingt pourcent des malades venaient de leur domicile : 39 % par SAMU (délais plus courts, p = 0,03) ; délai médian entre hémorragie et admission 4,5 h : 46 % < 6h, 13 % entre 6 et 12h, 16 % entre 12 et 24h et 25 % > 24h ; délai médian entre admission et l'endoscopie 5 h (extrêmes : 1 à 139 h) ; cause de l'hémorragie (n = 123) : VO dans 90 cas (73 %), gastrite d'HTP dans 6 cas (5 %), varices autre dans 12 cas (10 %) ou autre ; présence de signes de choc dans 25 cas (21 %) ; intubation dans 17 % des cas (différence entre centre p = 0,001) ; sonde naso-gastrique dans 45 % des cas (différence entre centre, p = 0, 0001). Un traitement vaso-actif a été institué dans 111 cas (89 % ; octréotide : 99 cas), une ligature endoscopique dans 53 cas (42 %), une sclérose dans 26 cas (21 %), et/ou une sonde de tamponnement dans 8 cas (6 %). Le non contrôle hémorragique à la 24ème heure était de 20 % ; 24 cas ont eu une récidive (médiane : 18 j) et la mortalité à J42 était de 22 % (8 sujets perdus de vue).

 

Conclusion

Si les modalités de prise en charge sont le plus souvent conformes au consensus, certaines pratiques divergent significativement entre les centres et les délais d'admission des malades sont souvent trop tardifs. Un tiers des cirrhotiques dépistés n'avait pas eu d'endoscopie ni de prophylaxie avant la première hémorragie. La mortalité reste élevée. Ces résultats incitent à améliorer le dépistage de la cirrhose et l'information des malades à risque d'hémorragie digestive.