JFHOD

Introduction

La pancréatite para-duodénale (PPD) est une complication de l’hétérotopie pancréatique localisée dans la paroi duodénale. Cette pathologie rare est à l’origine de symptômes invalidants dont la prise en charge n’est encore clairement codifiée. Le but de notre étude était de décrire l’évolution à long terme d’une cohorte de patients porteurs de PPD symptomatique afin de dégager des éléments d’histoire naturelle en fonction du ou des traitements successifs. 

Patients et Methodes

Chez tous les patients diagnostiqués pour une PPD par écho-endoscopie et/ou imagerie classique (scanner et/ou IRM) ont été recueillies entre mars 2009 et mai 2021 :  Les caractéristiques démographiques, cliniques, radiologiques ainsi que le suivi après traitement médical (sevrage, antalgiques, ± nutrition artificielle), traitement médical ET endoscopique (ponction évacuation du kyste duodénal sous échoendosocopie, prothèse(s) biliaire et/ou pancréatique…) et/ou traitement chirurgical (exérèse ou dérivations). 

Résultats

Trente-cinq patients consécutifs (H : 28 ; âge moyen au diagnostic: 48 ± 8 ans) ont été inclus, porteurs d’une PPD kystique et non kystique (83% alcooliques chroniques, 87% tabagiques chroniques, 91% pancréatite chronique associée pour la plupart déjà calcifiée) avec un suivi moyen de 48,3 ± mois (médiane – 41 mois- 3 perdus de vue en cours de suivi, un décès d’une maladie non digestive). Les symptômes étaient : vomissements (54%) et/ou perte de poids (au moins 10% du poids du corps – 60%) et/ou douleurs chroniques (94%) et/ou pancréatite aiguë ou ictère. Il s’agissait d’une forme kystique chez 30 patients (86%) avec une taille moyenne du kyste intra-duodénal de 28,6 ±  11 (médiane 27,5 mm – extrêmes : 10 – 60 mm). S’y associaient : une dilatation du canal de Wirsung et de la voie biliaire dans respectivement 60 et 17% de cas, un ou plusieurs pseudo-kystes pancréatiques étaient présent dans 17% des cas. Après un premier traitement (médical seul n = 8, médical et endoscopique n = 25 et chirurgical n = 2 dérivations) 63,5 % des patients (n = 22) ont récidivé (délai médian de récidive 9,5 mois) malgré un sevrage alcoolique chez 13 d’entre eux (59%). Après un 2ièmetraitement appliqué chez les 22 patients en récidive (médical et/ou endoscopique, chirurgical pour 2 d’entre eux), 54 % ont encore récidivé (n = 12 - délai médian pour la récidive de 10 mois). Un troisième traitement a été institué, incluant une chirurgie chez 7 patients dont 4 exérèses (avec diagnostic d’adénocarcinome chez 1 patient). Après trois phases de traitement, 77% de l’ensemble des patients sont restés asymptomatiques à ce jour. Il n’y avait pas de facteurs prédictifs de récidive que ce soit les symptômes initiaux, la taille de la lésion kystique, les lésions pancréatiques associées, le sevrage ou le type de traitement. 

Discussion

Conclusion

Cette étude avec un suivi des patients assez long (3,5 ans en médiane) soulève le problème de récidive fréquente des manifestations cliniques des patients porteurs d’une pancréatite para-duodénale. Le traitement conservateur de première ligne (médical et/ou endoscopique) ne permet pas un amendement prolongé des symptômes douleurs pour deux tiers des patients nécessitant donc un suivi clinique et radiologique régulier et à long terme. Cette récidive peut survenir malgré un sevrage de l’alcool et/ou une chirurgie de dérivation. Le traitement endoscopique permet certes de passer le cap aiguë des symptômes mais ne prévient pas la récidive pour autant. Il y a un facteur confondant représenté par l’association à des lésions de pancréatite chronique dont les symptômes propres peuvent perdurer malgré le sevrage en alcool avec pour facteur favorisant la poursuite du tabagisme. Notre étude permet de retenir qu’une approche step-up doit être appliquée incluant le traitement endoscopique, avec peut être une place importante de la nutrition artificielle alors que la chirurgie d’exérèse serait en dernier recours le meilleur traitement des formes rebelles.  

Remerciements