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CO.55 - Pronostic du syndrome de grêle court en situation d’insuffisance intestinale définitive. Influence des complications hépatiques associées au grêle court et à la nutrition parentérale

C. Gisclard, P. Beau

Introduction

La nutrition parentérale à domicile (NPD) permet une survie prolongée des malades avec syndrome de grêle court (SGC),  en situation d’insuffisance intestinale définitive.  Un travail précédent  a suggéré que les complications hépatiques associées au SGC et à la NPD étaient un des principaux facteurs de risque de mortalité et qu’elles étaient favorisées par les émulsions lipidiques à base d’huile de soja, en raison de leur concentration excessive en omega-6 et en phytostérols. Le but de ce travail a été d’étudier la survie des malades en situation d’insuffisance intestinale définitive et de préciser les rôles pronostiques respectifs des données anatomiques du SGC, des modalités de la NPD et de l’hépatopathie associée à l’insuffisance intestinale (HAII) après réduction des apports en triglycérides à chaine longue (TCL) d’huile de soja (<1g/kg/j).

Patients et Methodes

Soixante neuf  malades (31 F), d’âge moyen 53,7 ans,   pris en charge pour un SGC responsable d’une insuffisance intestinale définitive, hors transplantation intestinale et  sans pathologie maligne évolutive ont été suivis prospectivement pendant une durée moyenne de 2163 j (extrêmes 279-8463 j) . L’HAII a été définie par la survenue en cours de NPD  d’anomalies persistantes des tests fonctionnels hépatiques, sans autre cause identifiable d’hépatopathie. Les apports énergétique et lipidique IV moyens ont été respectivement de 21,4 ± 9,8 (DS) kcal/kg/j et de 0,55 ± 0,31 (DS) g/kg/j. Les émulsions lipidiques utilisées ont été à base d’huile de soja (utilisée seule chez 18 malades) ou en association avec de l’huile de coco (n=14), d’olive (n=32) ou de poisson (n=17).

Résultats

La  longueur de grêle post-duodénal restant était de 61,9± 57,1cm (extrêmes 0-200 cm) (grêlostomie n=23, anastomose jéjunocolique n=44, anastomose jéjuno-iléale n=2). ,Les causes du SGC étaient ischémiques (n=24), radiques (n=22), une maladie inflammatoire intestinale (n= 8) ou autres (n=17). La survie globale à 1, 5, 10 et 20 ans a été respectivement de 94,2% (IC 95%: 91,4-97%), 50% (IC 95%: 43,9-56,1%), 26,8% (IC 95%: 21-32,6%) et 21,1% (IC 95%: 15,3-26,9%).  

La survie des malades avec HAII (n=37) a été significativement plus courte que celle des malades sans HAII (n=32) : à 5 ans et 10 ans, elle était  respectivement de 40,5 % et 15,8% vs 60,5% et 40,5% (p=0,02).

Vingt trois  malades ont eu une décompensation ictérique (bilirubinémie totale moyenne 206 µmol/l) de leur HAII, associée à des signes d’hypertension portale (n=6), et à un taux de facteur V <50% (n=7) ; 22 de ces malades sont décédés après une durée moyenne de NPD de 1942 j (extrêmes 389-8760j).  Un seul de ces 23 malades a eu une greffe foie-intestin après 3287 j de NPD et est vivant et sevré de sa NPD  8 ans après sa greffe.  

En analyse multivariée, l’HAII était le seul paramètre indépendant de survie (OR 2,9; IC 95% 2,6-3,2 ;p=0,02). Les paramètres significativement associés à l’HAII en analyse univariée, étaient la longueur de grêle restant (p<0,0001), l’apport énergétique (p<0,0001) et azoté (p=0,002) et l’utilisation de TCL d’huile de poisson (p=0,03) ; en analyse multivariée, le risque d’HAII  était significativement réduit par l’utilisation d’émulsion lipidique d’huile de poisson (OR 0,11 ; IC 95% : 0,02-0,61;p=0,011) , et significativement augmenté en cas  de grêle restant < 30 cm (OR 5,79 ; IC 95% :  1,24-27,08) ; p=0,026) et d’ apport  IV >20 kcal/kg/j (OR 6,42 ; IC  95% :1,48-27,91;p=0,013).

Discussion

Conclusion

Notre étude confirme que l’hépatopathie cholestatique observée chez les adultes en insuffisance intestinale définitive (a) reste fréquente malgré la réduction des TCL de soja et est un facteur de mauvais pronostic ; (b) est favorisée par un grêle restant ultra-court et par un apport énergétique IV > 20 kcal/kg/j. Enfin, notre étude suggère que les émulsions lipidiques contenant de l’huile de poisson , riche en omega-3 et pauvre en phytostérols réduisent le risque de complications hépatiques en nutrition parentérale de longue durée.

Remerciements